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难治性高血压咋整?
病例介绍
患者,男,70岁,既往有慢性肾脏病(3期)及血脂异常,转诊至高血压门诊排除难治性高血压。高血压病史31年,5-6年前血压控制良好。初始治疗药物为替米沙坦、氢***噻嗪、阿替洛尔。尽管药物服用到最大剂量,但患者血压仍波动于185-210/90-100mmHg,随后加用阿利吉仑、氨***地平,但血压仍未控制,后因出现下肢水肿,患者拒绝服用氨***地平。
随后更改处方为:缬沙坦160mg 一日一次;依普利*** 50mg一日两次;卡维地洛 25mg 一日两次;肼苯哒嗪 100mg 一日三次;可乐定 一日两次;布美他尼 1mg 一日一次,但家庭自测血压仍大于180/90mmHg。患者未服用非甾体类抗炎药或植物添加剂,每日饮食中未添加盐,但定期在意大利餐馆就餐,既往无失眠或打鼾。2006年常规肾血管造影未见肾动脉狭窄。自诉服药依从性好,且门诊就诊前均未漏服药物。
坐立位试验显示,坐位血压180/90mmHg,心率59次/分;立位血压202/91mmHg,心率54次/分。四肢脉搏均相同,无腹水或颈静脉充盈,双侧脚踝出现非凹陷性水肿,,估计肾小球滤过率(eGFR)为48 mL/min/ 。
患者血钾位于正常低限,考虑原发性醛固***增多症,因此,在原发性醛固***增多症诊断试验前,患者的药物再次调整。服用药物中,已知可影响血循环肾素和醛固***水平的药物有依普利***、缬沙坦和布美他尼,停用上述药物,更换为多沙唑嗪、肼苯哒嗪、卡维地洛,可乐定继续服用。停用依普利***、缬沙坦和布美他尼6周后,行醛固***增多症筛查试验。
试验发现,血清醛固***明显升高至52ng/dL (正常值<16 ng/dL,换算为pmol/L乘以 )。血浆肾素活性被抑制程度低于可检测最低限1 ng/mL/h(正常为1 ng/mL/h)。盐水负荷试验显示血清醛固***仍为26ng/dL,腹部CT平扫示双侧肾上腺结节大小为8-10mm,无恶性征象。但肾上腺静脉抽血检测显示右侧肾上腺醛固***分泌明显大于左侧。右侧肾上腺切除后患者血压明显改善,服用两种药物就可将血压控制低于140/90mmHg。
难治性高血压的定义和发病
根据JNC7的定义,难治性高血压是指在尽管使用了包括3种或3种以上(包括1种利尿剂)合适剂量的降压药后,血压仍未达到140/90mmHg。2008年美国心脏协会(AHA)的立场声明则定义为使用至少3种降压药后血压仍未控制,或使用至少4种降压药后血压才得到控制。
过去几十年来,美国难治性高血压的患病率未发生明显变化,但服用3种以上药物仍未控制的高血压的患病率几乎翻了1番,在接受治疗的高血压患者中,难治性高血压患病率从1998-2004年的16%上升到2005-2008年的28%。
根据2005-2008年全国健康及营养调查估计,在治疗及未治疗的高血压人群中,13%的患者符合JNC 7难治性高血压的定义,21%的高血压患者符合AHA难治性高血压定义。已有研究发现,难治性高血压可增加心血管疾病并且与情绪压力有关。
难治性高血压的发病机制仍不明确,但似乎与多种因素相关。流行病学研究显示,高龄、肥胖、肾功能不全及糖尿病均与难治性高血压有关。难治性高血压患者通常会出现全身血管阻力升高、血浆容量扩大但心输出量正常。这种异常血流动力学模