IT规划与管理5章.ppt

体外受精-胚胎移植知情同意书
我们为合法夫妻,因有以下某些原因导致不育:
输卵管等因素导致的配子运输障碍; □排卵障碍;
子宫内膜异位症; □男方少、弱精子症;
不明原因的不育; □免疫性不育;
其他______________。
经过足够时间的慎重考虑,我们自愿选择体外受精-胚胎移植技术(IVF-ET)。
现授权国际和平妇幼保健院生殖医学中心使用体外受精-胚胎移植技术(IVF-ET)为我们进行治疗。
第一条我们已被告知:IVF-ET这种治疗手段并不能保证每一个治疗周期能够达到100%的妊娠成功率,目前该中心一个治疗周期的平均临床妊娠率大约为35%,%。
医生已经向我们介绍了IVF-ET的治疗过程,包括术前常规检查,药物诱发排卵,B超监测卵泡发育,超声引导下经***取卵,精液采集与处理,体外受精,胚胎培养,胚胎移植和移植后药物支持黄体,适时验尿/血HCG和B超监测胚胎生长及发育情况以及随访等。
第二条医生明确告诉我们:治疗过程中可能出现下列不良反应及副作用,有时甚至还会出现一些严重并发症,并可能导致治疗失败,医生同时也向我们介绍了针对这些副作用所采取的预防及治疗措施,由此可导致治疗费用增加,对此我们表示理解。
1、卵巢过度刺激综合征:严重者可有恶心、腹痛、腹水、胸水、血液浓缩、少尿,个别极严重者可有血栓形成、肝肾功能损害,甚至危及生命。一旦发生,需进行积极治疗。
2、取卵手术中可能发生麻醉意外,其他脏器损伤,腹腔内出血,必要时需手术治疗。
3、卵巢反应不良:需调整用药剂量,甚至放弃本周期治疗。
4、卵泡穿刺未取出卵子,只能中止治疗;
5、取卵、移植手术有可能导致感染,需抗感染治疗。
第三条在体外受精-胚胎移植治疗过程中,还可能出现以下情况,如:
1、如丈夫精液采集失败,可采用事先冷冻的精子,或附睾(睾丸)穿刺等其他补救措施。如事先无冷冻精子,不同意行穿刺手术取精,则放弃周期治疗。
2、由于精子和/或卵子本身的异常可能导致受精失败或胚胎停止发育,无可移植胚胎;
3、如果培养过程中胚胎质量差,经与实验室沟通后决定是否放弃移植。
第四条我们知道使用这一技术获得妊娠后,妊娠过程、结局与自然受孕相同,其胎儿畸形或异常的发生率同自然受孕没有显著差别,同样都有可能发生相关的妊娠与分娩并发症,如流产、异位妊娠等,必须行手术治疗。
第五条医生已经向我们介绍了完成一个体外受精-胚胎移植周期治疗所需要的大致费用,约为25,000元,且不论治疗成功与否所需费用相同。如在治疗过程中因各种原因终止治疗时,仅收取已经完成的各种检查和治疗费用。
第六条我们知道对自己的配子和胚胎有自主选择处理方式的权利,但不得买卖。为有利于正常妊娠及出生后代的健康,我们将配合该生殖中心对我们的妊娠情况及出生的后代进行随访,并向该中心提供详细、真实的通讯地址、电话等个人信息。我们将遵照国家人口和计划生育法规和条例向生殖中心出示夫妻双方的身份证、结婚证和生育证明原件并交付相应复印件。
第七条我们确信本次IVF-ET治疗过程中的精子及卵子均取自我们夫妇,所诞生的婴儿在遗传学及法律上完全归我们夫妇所有。如选择供精进行治疗的夫妇,还需签署《供精IVF/ICSI知情同意书》。
第八条我们对通过IVF-ET治疗出生的孩子(包括对有出生缺陷的孩子)负有伦理、道德和法律上的权利和义务。他们与自然受孕出生的孩子一样享有同等的法律权利和义务,包括后代的继承权、受教育权、赡养父母的义务、父母离异时对孩子监护权等。
第九条我们知道该生殖中心对我们在此进行的有关检查及治疗信息保密,如果需要暴露我们的个人资料时,必须征得我们的同意。
多胎妊娠减胎告知书
体外受精-胚胎移植技术(IVF-ET)一般移植2~3个胚胎,故有发生多胎妊娠的可能,若出现多胎妊娠,必须进行减胎手术。
经医生介绍,我们已经知道多胎妊娠对母体、胎儿、新生儿等的危害:如妊娠剧吐、流产、早产、贫血、妊娠高血压综合征、羊水过多、胎膜早破、胎盘早剥、胎位异常、前置胎盘、产后出血、胎儿发育迟缓、胎儿畸形等发病率增高、后期智力体质低下等。
双胎妊娠可选择减胎。三胎及三胎以上妊娠必须减胎。我们知道,多胎妊娠减胎术是一项比较成熟的技术。如发生多胎需要减胎,还需签署《多胎妊娠减胎术知情同意书》。
我们已认真阅读并完全理解了《体外受精-胚胎移植知情同意书》及《多胎妊娠减胎告知书》的有关细则和内容,还就我们关心的问题与医生进行了讨论,并得到了满意的答复。我们对以上情况有充分的了解,并愿意承担进行该技术治疗的风险。
丈夫签字: 日期年月日
妻子签字: 日期年月日
医生签字: 日期年月日