三份问卷 - 副本.doc

姓名: 性别: 年级: 编号:
问卷一:
指导语:下面有二十条文字,请仔细阅读每一条,把意思弄明白,然后根据您近一星期的实际情况在适当的方格里划“√”,每一条文字后有四个格,表示:A没有或很少时间;B小部分时间;C相当多时间;D绝大部分或全部时间。
题目
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
我觉得比平时容易紧张或着急
A
B
C
D
我无缘无故在感到害怕
A
B
C
D
我容易心里烦乱或感到惊恐
A
B
C
D
我觉得我可能将要发疯
A
B
C
D
我觉得一切都很好
A
B
C
D
我手脚发抖打颤
A
B
C
D
我因为头疼、颈痛或背痛而苦恼
A
B
C
D
我觉得容易衰弱或疲乏
A
B
C
D
我觉得心平气和,并且容易安静坐着
A
B
C
D
我觉得心跳的很快
A
B
C
D
我因为一阵阵头晕而苦恼
A
B
C
D
我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的
A
B
C
D
我吸气呼气都感到很容易
A
B
C
D
我的手脚麻木和刺痛
A
B
C
D
我因为胃痛和消化不良而苦恼
A
B
C
D
我常常要小便
A
B
C
D
我的手脚常常是干燥温暖的
A
B
C
D
我脸红发热
A
B
C
D
我容易入睡并且一夜睡得很好
A
B
C
D
我做恶梦
A
B
C
D
问卷二
指导语:下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况,请选择回填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题!
1. 近1个月,晚上上床睡觉通常点钟。
2. 近1个月,从上床到入睡通常需要分钟。
3. 近1个月,通常早上点起床
4. 近1个月,每夜通常实际睡眠小时(不等于卧床时间)。
对下列问题请选择1个最适合您的答案。
5. 近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼:
a. 入睡困难(30分钟内不能入睡)
(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周
b. 夜间易醒或早醒
(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周
c. 夜间去厕所
(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周
d. 呼吸不畅
(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周
e. 咳嗽或鼾声高
(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥3次/周
f. 感觉冷
(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥3次/周
g. 感觉热
(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥3次/周
h. 做恶梦
(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周
i. 疼痛不适
(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周
j. 其它影响睡眠的事情
(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周
如有,请说明:
6. 近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量
(1)很好(2)较好(3)较差(4)很差
7. 近1个月,您用药物催眠的情况
(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周