意外死亡赔偿协议书.doc

关于****因工意外死亡的赔偿协议书
甲方:******限公司
乙方: (系***的父亲)。
(系***的母亲)。
用工及因工意外死亡概况:
2011年8月5日,***自愿到***公司*****施工队打工,2011年8月6日与单位签订用工合同, 2011年8月18日,***在***工地二层排水洞抬钢筋时,因钢筋较长,采取人工拖拉钢筋过程中,在桩号0+126m处,触既380V电缆线接头,造成触电伤害。
事发后现场技术人员和值班电工全力抢救,并与***120急救中心取得联系,组织抢救。因伤势过重死亡。送***县殡仪馆存放。并及时通知***家属前往***参加善后处理工作。
2011年8月19日,***的亲属: (系***的父亲),现年岁, (系***的母亲),现年岁。与甲方就***因工意外死亡一事协商一次性按工亡解决赔偿。经双方友好协商,根据《劳动法》和《工伤保险条例》等相关法律法规调解,双方在平等自愿的基础上,就***因工伤害意外死亡一事按工亡给予赔偿及相关事宜达成协议如下:
1、由于***未婚,且父母等均未达到法定供养亲属条件,经双方友好协商,丧葬补助金赔偿金额、抚恤金、一次性工亡补助赔偿金额共计拾万元。
2、乙方负责提供本人身份证、户口本复印件等相关要求的资料。
3、此协议一经甲、乙双方签字发生法律效力后,甲、乙双方必须共同遵守。如违反此协议,由违反方承担法律和经济责任。
4、此协议一式五份,甲方四份,乙方壹份,具有同等效力。
甲方:***公司
甲方代表: 日期: 年月日
乙方: (系***的父亲), 日期: 年月日
(系***的母亲), 日期: 年月日