2025年胃癌规范化诊疗指南(精编版).docx

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发布单位： 国家癌症中心 国家胃肠肿瘤临床医学研究中心
发布日期： 2025年X月
版本标识： 精编版
前言
本指南旨在规范我。本版指南基于最新循证医学证据修订，重点更新了HER2检测标准及免疫治疗适应证。本指南适用于二级及以上医疗机构肿瘤科、消化内科、外科、病理科及影像科等一线医务人员[1-2]。
术语与定义
早期胃癌：指肿瘤浸润仅限于黏膜层及黏膜下层，无论有无淋巴结转移的胃癌[3]。
微小胃癌：指肿瘤最大直径≤[3]。
HER2过表达：指肿瘤细胞膜呈现强、完整的棕黄色染色，且阳性细胞比例≥10%[4]。
dMMR/MSI-H：指错配修复蛋白缺失（dMMR）或微卫星高度不稳定性（MSI-H），是免疫检查点抑制剂治疗的生物标志物[5]。
流行病学与风险因素
发病率与死亡率趋势：根据GLOBOCAN 2024数据，全球胃癌新发病例约为1,099,000例，死亡病例约769,000例。中国2020–2024年胃癌发病率与死亡率仍居恶性肿瘤前列，且呈现明显的地域差异与年轻化趋势[6]。
明确高危因素：幽门螺杆菌感染是明确致病因子；EB病毒（EBV）阳性胃癌具有独特的基因组特征；遗传性弥漫型胃癌（HDGC）患者携带CDH1胚系突变[7]。
可控风险干预建议：根除幽门螺杆菌可显著降低胃癌发生风险，Ⅰ级推荐（证据等级：Ⅰ级）；戒烟、限酒及健康饮食为二级预防措施（证据等级：Ⅱ级）。
诊断路径
疑似患者初筛：对于有高危因素人群，推荐进行血清幽门螺杆菌检测或C13/C14呼气试验。
内镜检查规范：推荐使用高清内镜及NBI/BLI等窄带成像技术。观察要点包括：观察胃黏膜表面微血管形态（NBI）及表面腺管开口（BLI），识别早期病变的边界。
活检取材标准：至少取6块组织。含可疑病变处、胃窦大弯侧、胃角、胃体上部、胃体下部及贲门各1块[8]。
病理报告必备要素：组织学分型（WHO 5th Ed.）、Lauren分型、分化程度、脉管侵犯、神经侵犯、切缘状态、HER2免疫组化评分及判读标准。
分期检查推荐：推荐进行增强CT（腹部及胸部）或腹盆MRI。必要时行PET-CT评估全身转移情况。依据AJCC第9版标准进行临床分期（cTNM）[9]。
cTNM与pTNM分期对照：术后病理分期（pTNM）应与术前分期进行对照，评估治疗反应及误差范围。
治疗原则
早期胃癌（cT1aN0M0）
内镜下切除适应证：肿瘤直径≤3cm、分化程度较好（G1/G2）、无溃疡、无血管/神经侵犯。Ⅰ级推荐（证据等级：Ⅰ级）。
禁忌证：肿瘤直径>3cm、分化程度差（G3/4）、溃疡型、病理证实为低级别上皮内瘤变但伴有高级别异型增生。
术后评估：须确保垂直切缘阴性、水平切缘≥2mm、无脉管侵犯。若不符合上述标准，须追加手术切除[10]。
局部进展期胃癌（cT2–4aN+M0）
围术期治疗：首选CAPOX（奥沙利铂+卡培他滨）或SOX（奥沙利铂+替吉奥）方案进行新辅助化疗×3周期，术后辅助化疗×6周期。Ⅰ级推荐（证据等级：Ⅰ级）。
手术根治标准：须行D2淋巴结清扫，确保R0切除。对于可切除的胃食管结合部腺癌，推荐行全胃切除术。
腹腔热灌注化疗（HIPEC）：适用于腹腔镜检查未发现腹膜转移且预期寿命≥3年的T3/T4a期患者。Ⅱ级推荐（证据等级：Ⅱ级）。
转移性胃癌（M1）
HER2阳性：推荐曲妥珠单抗联合化疗。Ⅰ级推荐（证据等级：Ⅰ级）。
PD-L1 CPS≥5：推荐纳武利尤单抗联合化疗。Ⅰ级推荐（证据等级：Ⅰ级）。
MSI-H/dMMR：推荐帕博利珠单抗单药治疗。Ⅰ级推荐（证据等级：Ⅰ级）。
其余患者：推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的化疗方案，可考虑免疫维持治疗（证据等级：Ⅱ级）。
病理诊断规范
标本接收与固定：肿瘤标本须立即置于10%中性福尔马林中固定，固定时间≥6小时，避免过度固定。
取材：全瘤取材或按最大径每厘米取1块组织。
HE染色质控：染色均匀，背景清晰，细胞核与细胞质对比度良好。
免疫组化必检项目：HER2、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、E-cadherin、Ki-67。
判读阈值：HER2 IHC 3+为阳性，2+需进行原位杂交（ISH）确认；dMMR定义为MLH1/PMS2缺失或MSH2/MSH6缺失。
随访管理
术后2年内：每3个月1次随访。必查项目：血常规、肝肾功能、CEA、CA19-9、胃镜、腹部超声或CT。
第3–5年：每6个月1次随访。必查项目同上。
5年后：每年1次随访。
复发预警指征：出现不明原因消瘦、贫血、腹部包块或CEA/CA19-9持续升高。
附录
附录1：AJCC/UICC第9版胃癌TNM分期表
分期
T原发肿瘤
N区域淋巴结
M远处转移
0期
Tis
N0
M0
IA期
T1a
N0
M0
IB期
T1b
N0
M0
IIA期
T2
N0
M0
IIB期
T3
N0
M0
T1a
N1
M0
IIIA期
T1b
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
T1a
N2
M0
IIIB期
T1b
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N2
M0
T4a
N0-N2
M0
IIIC期
T4b
N0-N2
M0
任意T
N3
M0
IV期
任意T
任意N
M1
附录2：常用化疗方案剂量与毒性管理要点
方案
药物组合
剂量与周期
毒性管理要点
CAPOX
奥沙利铂 + 卡培他滨
奥沙利铂 130 mg/m² d1；卡培他滨 1000 mg/m² bid d1-14；每21天1周期
奥沙利铂需避冷，避免接触金属及冷饮，预防神经毒性。
SOX
奥沙利铂 + 替吉奥
奥沙利铂 130 mg/m² d1；替吉奥 40-60 mg/m² bid d1-14；每21天1周期
替吉奥需空腹服用，注意手足综合征及骨髓抑制。
FOLFOX
奥沙利铂 + 亚叶酸钙 + 氟尿嘧啶
奥沙利铂 85 mg/m² d1；亚叶酸钙 400 mg/m² d1；5-Fu 400 mg/m² bolus d1，随后2400 mg/m² 46h持续泵入；每14天1周期
预防严重骨髓抑制，需使用G-CSF支持。
附录3：胃癌多学科诊疗（MDT）运行规范
成员构成：由胃肠外科、肿瘤内科、消化内科、影像科、病理科、放疗科及营养科组成。
会诊频率：疑难病例须进行MDT讨论；常规病例建议每月至少1次。
记录模板要素：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、影像学资料、病理报告、讨论意见及最终诊疗方案。
参考文献
[1] 中华医学会肿瘤学分会胃癌学组, 中国抗癌协会胃癌专业委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南（2024版）[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2024.
[2] 国家癌症中心. 中国胃癌发病率和死亡率分析报告（2025）[R]. 北京: 国家癌症中心, 2025.
[3] WHO Classification of Tumours of the Digestive System. 5th ed. Lyon: IARC Press, 2019.
[4] Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, et al. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial[J]. The Lancet, 2010, 376(9742): 687-697.
[5] Le DT, Uram JN, Wang H, et al. PD-1 Blockade in Tumors with Mismatch-Repair Deficiency[J]. The New England Journal of Medicine, 2015, 372(26): 2509-2520.
[6] GLOBOCAN 2024: Cancer incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[R]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2024.
[7] Kato S, Nishihara R, Wu C, et al. Risk of gastric cancer in relatives of patients with diffuse-type gastric cancer[J]. Cancer Science, 2011, 102(5): 950-956.
[8] Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2021 (4th edition)[J]. Gastric Cancer, 2021, 24(1): 1-21.
[9] Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al. AJCC Cancer Staging Manual, 9th ed[M]. New York: Springer, 2018.
[10] Sato T, Oda I, Oki E, et al. Guidelines for gastric endoscopic submucosal dissection: from Japanese perspective[J]. World Journal of Gastroenterology, 2016, 22(1): 9-37.