内科见习日志.doc

见****日志(一)
主诉:发热 2 周,咳嗽、咯血1 周。
现病史:患者,男,未婚,28岁。因发热 2周,咳嗽、咯血1周入院。2
患者发病前曾在东北出差3个月,回到北京4天后出现发热,T ℃, 多于午后、夜晚发热,伴咽痛,无咳嗽、咳痰、乏力、盗汗等症状,自服白加黑、扑热息痛等药物体温无恢复。1周后到校医院就诊,胸透未见异常,血白细胞( WBC) ×109 /L ,中性粒细胞(GR) %,查体发现双侧扁桃体肿大,诊为“上呼吸道感染”,给予青霉素静脉滴注治疗3天,体温无恢复。复查血WBC ×109 /L , GR 84 % ,换左旋氧***沙星静脉滴注治疗2天,体温仍无改变,并逐渐出现咳嗽、咳白黏痰,痰中带血块。摄胸片示双上肺异常阴影,复查血WBC ×109 /L, GR 90 % ,诊为“肺结核”, 当日转至解放军309医院就诊,给予异烟肼+利福平+ 吡嗪酰***+ 链霉素抗结核治疗及红霉素、头孢呋辛抗感染治疗,但患者体温仍38~39 ℃,咳嗽、咳痰症状无好转,仍以白黏痰为主,偶有痰中带血,但咯血较前减少。
抗结核治疗5天后,胸部 CT 示双中上肺斑片状阴影,左下肺片状阴影,双侧少量胸腔积液;查人免疫缺陷病毒(HIV) 抗体阴性, 血沉(ESR) 42 mm/h , 谷丙转氨酶(ALT) 47 U/L ,谷草转氨酶(AST) U/L ,总胆红素(TBIL) ,白蛋白(ALB) g/L , 遂停用利福平和吡嗪酰***,加用乙***丁醇。
查血气: pH , PO2 47 mmHg ,PCO2 mmHg , SO2 88%。同日12∶30pm咳粉红色泡沫样痰,伴腹泻 10余次,为稀水便;3∶00pm 突然出现呼吸困难,不能平卧,咳大量粉红色泡沫痰,查体: 血压 120/60 mmHg ,心率 150~160 次/min ,呼吸 35 次/min ,口唇发绀,肺大量水泡音,考虑为急性左心衰,给予强心、利尿、泰能抗感染及气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗后,患者病情逐渐平稳。
3天后复查血气: pH , PO2 64 mmHg , PCO2 mmHg , SO2 93 %;血WBC ×109 /L,GR 93%。于次日拔除气管插管,为进一步诊治转入我院 RCU。患者发病以来食欲下降,无盗汗,无口干、眼干、皮疹、关节痛、口腔溃疡、Raynaud现象,大便1次/天,无尿少、下肢水肿;
否认结核、肝炎、外伤、手术及药物过敏史;按计划进行预防免疫接种曾接种过卡介苗。否认近期接触过结核患者。在北京从事网络工程工作, 无毒物、放射性物质接触史;未到过疫区或牧区。
有少量吸烟史。父母及哥哥均健康, 家族中无同类病史者及其他家族遗传病史。
入院查体:℃,脉搏100 次/分,呼吸34次/分,血压 120/80 mmHg。神清,皮肤黏膜无黄染、出血点,浅表淋巴结无肿大。结膜轻度充血,巩膜无黄染。口唇轻度紫绀,咽充血,扁桃体不大。双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音。心100 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛、反跳痛及腹肌紧张,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,4 次/分。无杵状指(趾),双足背轻度可凹性水肿。
入院诊断
发热、咯血原因