浙江中医药大学大学生校外实践教育示范基地.doc

浙江中医药大学大学生校外实践教育示范基地
建设项目申报书
项目类别:
基地名称:
申报学院:
依托单位:
基地负责人: /
联系电话:
填报日期:
浙江中医药大学教务处
年月
填写说明
(或学院)与基地依托单位正式签订的《合作培养协议书》,作为申报支撑材料;
2. 申报表中各项内容用“小四”号仿宋体填写。表格空间不足的,可以扩展。
一、申报基地基本情况
校外实践基地名称
基地依托单位基本情况
单位名称
单位性质
(国有、集体、民营等)
单位注册资金
主营业务
法人代表
现有员工数
主管单位
高级以上职称人数
中级职称以上人数
现有与高校合作情况
序号
合作学校
主要内容
基地基本情况
地址
占地面积
基地建立时间
是否签订正式合作协议
协议签订时间
协议合作年限
近三年年均接待
实践大学生人数
基地近三年年均为社会培训人次
基地涉及专业名称
及数量
涉及专业年招生数
涉及专业在校生数
涉及专业累计毕业生数
师资队伍
专任教师
总数(人)
其中:高级职称教师数(人)
中级职称教师数(人)
初级职称教师数(人)
具有行业企业经历的教师(人)
具有高级工、技师、工程师等职称的教师(人)
兼职教师总数(人)
基地负责人情况
校方
负责人
姓名
出生年月
性别
单位职务
专业技术职务
学历/
学位
电子邮箱
联系电话
主要职责
主要经历
依托单位负责人
姓名
出生年月
性别
单位职务
专业技术职务
学历/
学位
电子邮箱
联系电话
主要职责
主要经历
二、基地建设方案
(包括现有基础、建设目标、建设思路、主要举措、建设进度、预期成果、实践形式、实践内容、接纳学生数量等)
(请加页)
三、基地建设保障条件
(包括合作单位基本情况、组织机构、管理办法、师资队伍建设、实践条件、经费保障、对外校共享开放制度等)
(请加页)

四、审核意见
专家
论证
意见
专家组组长:
专家组:
年月日
学校
审核
意见
负责人:
(教务处章)
年月日