梧州市基本医疗保险长期异地就医登记备案表.doc

梧州市基本医疗保险长期异地就医登记备案表
姓名

性别

申请时间

险种

□职工医保

□城乡居民医保
人员类别
□异地安置退休人员
登记类别
□新增
□异地长期居住人员
□变更
□常驻异地工作人员
□撤销
身份证号

社会保障卡号

参保地家庭住址

异地联系地址

单位名称

联系电话1

联系电话2

转往省
(市、区)

地区
(市、州)

县
(区)

异地选择
医疗机构
医疗机构名称
医疗机构级别






居住地社会(医疗)保险经办机构审核意见:
盖章年月日
本人(代办人)
签名

填表日期

梧州社会保险事业局(盖章):
经办人:经办日期:年月日
备注:此表一式两份,一份参保地经办机构存留,一份个人存留。
说明
,请领取并认真阅读《梧州市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案须知》。
,其中一家必须为社区医疗机构或乡镇卫生院。
(可登陆网址:)的广西区外居住人员,提供证明材料后直接填表办理备案登记手续。
,填写《备案表》后需到居住地医保经办机构审核盖章。
,应持社会保障卡直接结算有关医疗费用。
:
(1)投靠子女或返回原籍居住的老人、跟随父母生活的子女,由长期居住地居(村)委会出具证明材料,或居住地户口薄、居住证。
(2)外出务工人员提供以下材料之一:1)村委会出具的外出务工证明;2)务工单位证明;3)务工地居住证;4)居住地居(村)委会出具证明材料。
(3)在外地实****见****的参保学生,由学校出具证明材料。
(4)用人单位派驻异地工作人员,由单位出具证明材料。
(5)跟随企业外派劳务人员异地居住的未就业家属,由所在单位出具证明材料。
(6)职工医保异地安置退休人员提供本人银行账号。
(7)申办人社会保障卡或身份证、未成年人户口簿复印件(参保人为无户籍人员时需提供村委出具的身份确认证明),代办人身份证复印件(参保人为未成年人或无户籍人员时需另外提供代办人与参保人关系证明)。单位在职职工只受理按第(4)点用人单位派驻异地工作情形申请。
7. 参保人办理异地就医备案手续后,医