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济宁市基本医疗保险异地居住人员就医登记表.xls

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济宁市基本医疗保险异地居住人员就医登记表

姓名性别类别□职工□居民照
片
身份证号码
银行存折帐号
长期居住原因
及预计居住时间
居住地详细地址
联系电话邮编
一级
医院名称: 定点医院(章)
年月日
联系电话:
联系人:
二级
医院名称: 定点医院(章)
年月日
联系电话:
联系人:
三级
医院名称: 定点医院(章)
年月日
联系电话:
联系人:
居住地医疗保险经办机构(章)
年月日参保单位(章)
年月日医疗保险经办机构(章)

年月日

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