工地试验室备案表格.doc

公路水运工程工地试验室设立授权书
编号:
因工程建设的需要,决定设立
工地试验室,授权启用试验室公章: 授权同志为试验室负责人(检测工程师证书编号: ),负责工地试验室的管理工作。
授权开展的试验检测项目及参数为:
。
授权有效期: 年月日至____________。
授权机构等级专用标识章:
检测机构: (章)
授权人单位负责人签字:
被授权人单位负责人签字:
年月日
公路水运工程工地试验室备案
登记表
工地试验室: (章)
备案日期: 年月日
交通运输部基本建设质量监督总站制
填表须知
一、本表统一采用A4尺寸纸张,内容必须打印,检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。
二、本表可复印,填写的内容受表格限制时,可按本表格格式增加附页,但须连同正页编第页,共页。
三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构,若母体检测机构不是独立法人,则填写其所属的法人机构。
一、工地试验室综合情况
项目情况
工地试验室名称
工程投资
项目业主单位
联系人
电话
施工或监理单位
联系人
电话
母体检测机构情况
母体检测机构及法人机构名称
等级及编号
计量认证编号
法人代表
联系方式
行政负责人
联系方式
技术负责人
联系方式
质量负责人
联系方式
工地试验室情况
工地试验室
详细地址
电话
传真
邮编
E-mail
持试验检测人员证书总人数
持试验检测工程师证书人数
相关专业高级职称人数
试验检测用房
总面积(m2)
工地试验室授权范围
二、工地试验室试验检测业务范围表
第页共页
序号
试验检测项目及参数
采用的试验检测方法和标准(名称/编号)
所用主要仪器设备名称
设备编号
主要操作人员
备注
注:按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。
三、工地试验室授权负责人简历
姓名
性别
出生日期
照片
学历
职称
从事试验检测工作年限
试验检测师证书编号
工作单位及职务
本人主要试验检测工作经历和业绩
本人签名:
四、工地试验室在岗人员一览表
序号
姓名
年龄
检测人员证书
编号
职务
身份证号码
从事试验
检测年限
备注
五、工地试验室试验检测仪器设备一览表
设备
编号
设备名称
型号规格
生产厂家
购置
日期
单价
(元)
量程或规格
准确度
检定/校准周期
检定/校准单位
最近检定/校准日期
保管人
备注
六、相关资料
1、工地试验室设立授权书;
2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书和身份证复印件;
3、工地试验室授权负责人的聘用证明;
3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的,应提供委托合同书复印件;
4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件(如有)。
七、备案审核意见
母体检
测机构
意见
(公章)
年月日
项目建设单位意见
(公章)
年月日
备案审核质监机构意见
(公章)
年月日
备注