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ICU中血液净化的应用指南
2010-10-28 点击:1710

ICU中血液净化的应用指南

血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称,该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内***吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点,且各适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。血液净化概念和常见种类
上世纪70年代末,RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。随着技术不断发展,近30年, RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外,对重症患者并发的特殊情况,如严重电解质紊乱、过高热等, RRT也能显示良好疗效。
RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用,是ICU医师应予掌握的基本技术。基于此,国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。
制定本指南的意义
循证医学证据按照Delphi分级标准(见表1)。循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月;数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。主题词采用以下几个:①hemofiltration;②dialysis;③renal replacement therapy;④continuous renal replacement therapy;⑤critical illness;⑥acute renal failure
Delphi循证医学分级标准
指导建议分级

A
至少有2项Ⅰ级研究结果支持
B
仅有1项Ⅰ级结果支持
C
仅有Ⅱ级研究结果支持
D
至少有1项Ⅲ级研究结果支持
E
仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
研究文献分级

Ⅰ
大样本、随机研究,结论确定,假阳性或假阴性错误的风险较低
Ⅱ
小样本、随机研究,结论不确定,假阳性和/或假阴性错误的风险较高
Ⅲ
非随机,同期对照研究
Ⅳ
非随机,历史对照研究和专家意见
Ⅴ
系列病例报道,非对照研究和专家意见
制定指南的方法
第一部分血液净化的相关概念

血液净化包括RRT、血液灌流(hemoperfusion,HP)及血浆置换(plasma exchange,PE)等,其中RRT是本指南重点。HP是将患者血液引入灌流器,受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用,引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式,目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE是指将患者血液引出,用血浆分离器将血细胞与血浆分离,去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及***等物质,用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。下面重点阐述RRT的有关概念。
进一步解释血液净化的具体概念,引入重点讨论RRT
RRT是利用血液净化技术清除溶质,以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法[1],基本模式有三类,即血液透析(hemodialysis,HD)、血液滤过(hemofiltration,HF)和血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)。HD主要通过弥散机制清除物质,小分子物质清除效率较高;HF主要通过对流机制清除溶质和水分,对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析;HDF可通过弥散和对流两种机制清除溶质。滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制,部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除[2,3]。临床上一般将单次治疗持续时间<24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT);将治疗持续时间≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)。IRRT
主要包括间断血液透析(IHD)、间断血液透析滤过(IHDF)、缓慢低效血液透析(SLED)、脉冲式高流量血液滤过(PHVHF)及短时血液滤过(SVVH)等;CRRT主要包括持续血液透析(CHD)、持续血液滤过(CHF)、持续血液透析滤过(CHDF)及缓慢连续超滤(SCUF)等。各种治疗模式的主要特点见表2、3。
RRT的概念、机制和常见模式
治疗剂量,指RRT过程中净化血液的总量,但实际应用中无法计量。临床上只能按置换液速率/透析液速率(mL/kg·h)