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肠内营养的临床应用
中国人民解放军第463医院
1 肠内营养的发展史
虽然营养支持被认为是20世纪医学发展的最伟大成就之一,然而作为营养支持的重要组成部分-肠内营养早在300年前就有人开始研究。当时使用的是经直肠给予营养液,主要是奶制品、动物的血液、葡萄酒和牛肉等混合物。由于给予营养制剂的局限性,肠内营养在20世纪50年代以前开展的并不十分普遍。在二战结束后,因鼻胃管的出现,开始了经上消化道肠内营养的尝试。1957年Greenstein等为开发宇航员的肠内营养,研制一种化学成份明确的肠内营养制剂,这种制剂可维持大鼠的正常生长、生殖与授乳,1965年Winitz等将其应用于人体。1973年Relany等报道了腹部手术后作导管针空肠造口术,1980年Hoover等证实术后早期空肠喂养的营养效益。随着80年代对肠功能的再认识,尤其是肠粘膜屏障,细菌易位及肠道是应激反应的一个中心器官等概念的确立,90年代肠内营养越来越被重视,无论是理论还是技术,制剂都取得极大的进步。
2 肠内营养的重要意义
肠外营养(PN)在60年代后期刚开始应用于临床时,就被临床医生以极大的热情接受并推广这一新疗法。随着研究的不断深入,其不足之处逐渐显现出来。特别是当人们认识到肠粘膜屏障、肠道内细菌易位、肠道是应激反应的一个中心器官等概念的确立,以及对肠道免疫防御功能的认识,肠内营养支持的研究与应用为之崛起,现国外临床应用肠外营养与肠内营养的比例已由8:2转变为2:8。
肠粘膜屏障:①机械屏障:肠上皮及其细胞间紧密的连接,以及粘膜上皮表面的粘液;②化学屏障:主要指胃肠道内的消化液,如胃液、胰液、肠粘膜杯状细胞分泌的粘液等;③生物屏障:肠道内常居菌与机体形成了相互依赖又相互作用的微生态系统;④免疫屏障:指肠相关淋巴组织主要由Payer’patches、粘膜固有层淋巴细胞和上皮组织内淋巴细胞三部分构成,通过体液免疫分泌S-IgA和细胞毒性细胞免疫反应使肠道形成了体内最有效的防御屏障。
细菌易位概念的提出细菌易位是指胃肠道内寄生的微生物包括有活力和无活力的微生物及微生物产物,如内***等通过解剖上完整的肠道屏障进入正常的无菌组织,如肠系膜淋巴结和其他脏器。
肠内营养对肠粘膜代谢的意义肠上皮细胞代谢活跃,正常情况下,平均3天左右肠上皮细胞更新一次,因而对能量和营养的需要量是相当大的。Bergel等在1997年的研究表明肠道粘膜的营养30%来自肠系膜动脉血液供应,70%来自腔内营养物质。不仅如此,现已有大量的资料证明,肠内营养中所含的组织特异性营养因子如谷氨酰***和膳食纤维对小肠和结肠粘膜营养有着重要的意义。肠内营养能调节上皮细胞的更新,供给肠上皮细胞所需的能量和营养素,促进绒毛顶端细胞的脱落和刺激对肠粘膜有营养作用的胃肠激素的分泌。Thompson等发现胃肠外营养大鼠的小肠和粘肠重量、绒毛高度和血浆二***氧化酶水平均低于肠内营养,正常受试者肠道饥饿36小时后,肠道吸收功能显著下降,肠粘膜通透性增加,有试验证明肠道饥饿可致幼龄猪胃,小肠及胰腺生长迟缓,小肠粘膜刷状缘寡糖酶活性低下,同时肠粘膜厚度、绒毛高度、隐窝深度和隐窝基地部至绒毛中部的上皮细胞数量与肠内营养组比较均明显降低。大量资料表明胃肠内营养是维持正常肠道结构和功能的关键因素。
肠内营养对肠道免疫防御功能的意义肠道的免疫防御功能主要是分泌IgA和局部细胞免疫反应。肠道免疫组织和细胞对抗原的处理和递呈,肠道微环境免疫调节因子和能表达特异性和非特异性免疫反应的细胞和分子的存在是维持肠道免疫防御功能的关键,Fong等的研究发现PN(胃肠外营养)和肠道休息引起机体对内***更加敏感,血液中分解激素和细胞因子水平与EN(胃肠内营养)组比较明显升高。Alverdy发现PN组大鼠胆汁S-IgA含量与EN组比较明显下降,肠腔内细菌增多,细菌移位率上升,改用EN喂养8天后,胆汁中S-IgA才回升。
肠内营养对机体应激状态的意义在创伤、感染、外科大手术等应***况下,血中产生血流动力学改变,导致肠道的低灌注状态,损害肠道粘膜屏障功能,进而导致细菌易位的发生。现在研究表明在应***况下,肠内营养能维持肠道的屏障功能,减少肠腔内细菌和内***移位,阻止全身网状内皮系统激活而产生的全身性损害反应,Moore等对75例腹部手术后病人随机分为PN组和EN组,结果显示两组病人感染并发症的发生率分别为37%和17%。严重感染发生率分别为20%和3%。Kuds等对腹部创伤后二种营养途径的利弊进行了对比研究,发现腹部创伤指数≥15,病人实施PN后肺部并发症发生率31%,%,%,%,%%,差异显著。在腹部创伤指数>24者其差异更为明显。Fong