医嘱制度检查评分标准.xls

医嘱制度检查评分标准
科室: o
检查内容检查方法标准分检查标准得分扣分原因
医嘱制度知晓情况抽考医生护士各2名 4 必考:医嘱由具备(执业医师资格并具备医院处方权)的医师开具,若由不具备执业医师资格或医院处方权的医师开出后,必须(由具备执业医师资格并具备医院处方权的医师审查签字后)方可生效
4 必考:需要更改撤销时,要用(红笔填“取消”),并(签名)
4 必考:一般情况下,医师(不得)下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当(复诵一遍)。抢救结束后,医师应当(即刻据实补记)医嘱。
4 必考:医嘱可用(中文、英文、拉丁文)书写,但不能在一行医嘱中(混用)不同文字。药名不能写(化学分子式),(药名和操作名称)不得任意简化
4 必考:重整医嘱,首先加写“重整医嘱”四个字,并加划(单红线)。重整医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时间据实书写,并在医师栏由重整医生签名。
10 抽考:每人抽考《医嘱制度》及《医嘱格式说明》(附后)2项,
医嘱单填写完整随机抽查5份病历 10 医嘱单上姓名、性别、年龄、科别、病室、床位号、住院号及日期等项目项目填写不全、错填一处扣2分
医嘱单签名随机抽查5份病历 20 发现一处有代签、无处方权医师开医嘱带教医师未冠签,本项得分为0
执行者未签名,一处扣10分
医嘱书写规范
(一) 随机抽查5份病历 10 发现一行医嘱中混用不同文字。药名写化学分子式,商品名,药名简写,一处扣5分
未注明药物的剂量、剂型及给药途径,一处扣5分
医嘱书写规范
(二) 随机抽查5份病历 20 每项医嘱包含超过一个内容,一处扣5分
未执行之医嘱应使用红笔“取消”,无签名一处扣5分, 取消医嘱在病程记录未记录原因一处扣5分。
重整医嘱、术后医嘱、转科医嘱,医嘱单全栏需下划红线,不规范一处扣5分
一项临时医嘱如占数行,不能使其分写在两页上,应视情况将上一页剩下几行放弃,并以蓝黑墨水在日期栏、医嘱栏和签名栏分划斜线注销,表示废用,在下一页填写医嘱。
空行未划斜线废用,一处扣5分;一项医嘱开写跨页,一处扣5分
长期医嘱单顺序:
(1)××科常规护理
(2)护理级别
(3)饮食种类(普食、流质、半流质、低盐、无糖或其它特殊治疗饮食等)
(4)是否告病危或病重
(5)是否要求留陪
(6)体位(含特殊观察项目)
(7)主要治疗(注明剂量、用药途径、时间、次数)
(8)次要治疗(同上)
顺序错误,一处扣5分
长期医嘱书写规范随机抽查3份病历 10 每项开头不空格,各行对齐。不齐扣5分
两种以上药物组成一项医嘱时,每种药物书写占据一行。一行有一种以上药物一处扣5分
一组药物若停用其中一种时,要全部停止此组医嘱,再开新医嘱。发现一处不规范扣10分
总分: 检查者: 日期: o

附:医嘱制度
1、医嘱由具备执业医师资格并具备医院处方权的医师开具,若由不具备执业医师资格或医院处方权的医师开出后,必须由具备执业医师资格并具备医院处方权的医师审查签字后方可生效。
2、医嘱一般在上班后两小时内开出,要求层次分明,内容清楚,转抄和整理必须准确。临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚,医嘱要按时执行;如需要更改撤销时,要用红笔填“取消”,并签名。
3、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名,要注明时间。
4、医师开出医嘱后要仔细复查,无误后交护理人员执行,护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。
5、在抢救和手术时,不得不下达口头医嘱时,由经治医师下达口头医嘱,护士复诵一遍,经医师核实无误后方可执行,事后医师要及时补记医嘱。
6、医师下达医嘱要认真负责,不允许不见患者就下医嘱。
7、护士要每班查对医嘱,夜班查对白班医嘱,每周由护士长查对一次,护理部对医嘱要随时抽查。
8、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时,要说明在护士值班记录上标明。
9、一般情况下,无医嘱,护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下,医师不在场,护士可针对病情给予临时的必要处理,但处理后做好记录,并及时向经治医师报告。

附:医嘱格式说明

1、医嘱单是医师用来填写对患者处理意见的一种表格。医嘱是由医师书写处理内容及其起始、停止时间,并交由护士执行的一种医疗文书,是患者接受治疗与护理的重要依据。医嘱单分长期医嘱单与临时医嘱单两种。医嘱上姓名、性别、年龄、科别、病室、床位号、住院号及日期等项目均应填写完整、正确。
2、医嘱由经治医师签全名,无处方权的医师(包括实****医生和试用期医师)开医嘱时,由带教医师审查后签名于斜线前面(如带教医师签名/实****医生签名)。医嘱可用中文、英文、拉丁文书写,但不能在一行医嘱中混用不同文字。药名不能写化学分