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1例急性喉炎患者的护理
班级姓名:153护理16班彭文丽指导老师:夏菲武蒋晶辉
一、毕业设计原始依据
病例材料:李某,男性,55岁。患者因咽痛、声嘶伴吞咽困难1天于2017-09-21 9:00步行入院。患者自诉于昨日下午喝冰水后出现咽喉疼痛,伴咽喉部异物感不适,稍有咳痰,伴吞咽困难,白天无明显发热,头痛,咳嗽等。晚上开始出现高热、声嘶、吞咽困难,今晨退烧,吞咽时疼痛加剧,声音嘶哑。现来我科就诊,门诊行电子喉镜检查示:急性喉炎,遂收住院。患者起病以来精神,睡眠较差,1天未进食,二便正常。
既往体健:无“高血压”病史,无“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史,预防接种史不详,无外伤史,无输血史,否认药物、食物过敏史。
查体:T:℃ P:76次/分 R:20次/分 BP:149/91mmHg一般状态,皮肤、心、肺、腹部、神经系统检查均正常。
专科检查:患者耳廓无畸形,无牵拉痛,耳屏无压痛,外耳道洁净,鼓膜完整,各标志清晰。听力正常。外鼻无畸形,双鼻粘膜慢性充血,双下鼻甲不大。鼻道洁净,鼻中隔位正。鼻窦区无压痛。鼻咽部光滑,咽鼓管圆枕表面光滑,鼻咽后壁及双侧咽隐窝未见新生物。咽部粘膜急性充血,双扁桃体Ⅰ度肿大,咽后壁见滤泡增生。会厌充血,水肿,会厌谷及梨状窝见积液。杓间区粘膜充血、肿胀,声门窥不清楚。腮腺区无肿胀,无红肿,腮腺导管开口无红肿,张口无受限。颌下区无肿胀,颌下淋巴结未扪及。甲状腺不大,颈部未扪及明显肿大淋巴结及肿块。
实验室检查:血常规:白细胞计数:×109/L↑; 中性粒细胞绝对值: ×109/L↑。电子喉镜检查示:急性喉炎
入院诊断:急性喉炎
三、护理计划单

姓名: 李某性别:男年龄:55岁科别:眼鼻喉科
病室:八病室床号:32 住院号:002142xx
日期
时间
护理
问题
预期
目标
护理措施
护理效果评价
签名
日期时间
解决
部分解决
未解决
9-21
9:00
疼痛:与咽喉部异物感不适。
患者咽部疼痛缓解。
1. 嘱患者减少说话。
2. 嘱患者参加有兴趣的活动,看电视,听音乐,与家人交谈等方法分散病人对疼痛的注意力,减轻引起疼痛。
3. 疼痛剧烈时,可遵医嘱给予止痛、镇痛等药物。
9-25
8:00
√
武蒋晶辉/彭文丽
9-21
9:00
有窒息的危险:与喉头水肿或喉痉挛有关。
患者未发生窒息。
,观察患者呼吸、心率、精神状态、呼吸气困难的程度。
,给予雾化治疗。
。
,有利于消炎消肿,稀化喉部分泌物,减轻喉部疼痛感。防止喉头水肿。
,以备急救。
9-25
8:00
√
武蒋晶辉/彭文丽
9-21
9:00
身体舒适的改变:伴咽喉部异物感不适稍有咳痰伴吞咽困难有关。
患者身体无不适,状态良好。
,温,湿度适宜。
,保持安静,促进声带恢复。
。
。
9-25
8:00
√
武蒋晶辉/彭文丽
9-21
9:00
营养失调:于吞咽困难有关。
患者营养状态有所改变。
。
,维生素饮食。多喝水清淡饮食、避免烟酒刺激。
。
,从而增加食欲。
;提供良好的就餐环境。
9-25
8:00
√
武蒋晶辉/彭文丽
9-21
18:10
焦虑:与精神因素、健康受到影响有关。
患者焦虑情况好转。
,安全,环境安静舒适,不受干扰。
。
,增加少量的活动也可以改善精神状态和恢复自信,有利于减轻焦虑症状。
,了解病人所需所想,及时解决,消除其顾虑和担心。
,护理简要解释操作的过程、目的及意义,使病人消除顾虑和担心。
9-22
8:00
√
武蒋晶辉/彭文丽
四、护理记录
2017-09-21 9:00
患者男性,55岁,因咽痛、声嘶伴吞咽困难1天,于2017-09-21 09:00步行入院,入院诊断为急性喉炎,测T:℃ P:76次/分R:20次/分BP:149/91mmHg ,查体:咽部粘膜急性充血,双扁桃体1度肿大。咽后壁见滤泡增生。会厌充血水肿肿胀,会厌谷及梨状窝见积液。遵医嘱给予抗感染治疗(阿莫西林克拉维酸钾)