中医医术确有专长人员师承学习人员.doc

附件2:
中医医术确有专长人员(师承学****人员)
医师资格考核摸底报名申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
跟师学****地点
跟师学****时间
年月至年月
医术专长
近五年
服务人数
文化学****br/>经历

跟师学****br/>医术及实践
经历
医术专长
综述
医术的基本内容及特点描述
医术专长适应症或使用范围
医术有效性
医术安全性
医术潜在的风险性及防范措施
回顾性中医医术实践资料5例(见推荐材料三:需提供患者真实姓名、住址、电话及医术专长确有疗效证明资料)
本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。
本人签字:
日期: 年月日
指导老师
基本情况
姓名
性别
民族
工作单位
从事中医临床工作时间
职称
联系电话
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
临床特长
指导老师意见
签字:
日期: 年月日
推荐材料一
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:
年月日
推荐材料二
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:
年月日
推荐材料三
至少五名患者推荐证明
序号
姓名
性别
年龄
家庭详细住址
联系方式
所患疾病
就诊时间
就诊信息获取途径
同意推荐请签字手印
1
□广告□介绍□慕名
□其他
2
□广告□介绍□慕名
□其他
3
□广告□介绍□慕名
□其他
4
□广告□介绍□慕名
□其他
5
□广告□介绍□慕名
□其他
相关申报资料粘贴页
县级中医药主管部门意见
(初审意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年月日
地市级中医药主管部门意见
(复审意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年月日
省级中医药主管部门意见
(审核意见)
审核人签字

单位负责人签字
(单位公章)
年月日
填表说明
(师承学****人员)申请参加医师资格考核时使用。
,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
-2页由申请人填写,第3页由申请人的指导老师填写,第4-5页由推荐医师填写,第6页由各级中医药主管部门填写。
,一律用公历阿拉伯数字填写。
。
:填写申请人目前所取得的最高学历。
:没有工作单位者,填“无”。
:也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
:应具体到跟师学****及临床实践医疗机构。
:应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
:是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
:包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
:需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件,中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料