中华人民共和国残疾评定表精神智力.doc

中华人民共和国残疾评定表(精神&智力)
贴照片处
(2寸近照)
省(自治区、直辖市)
市(地)
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因(不超过两项)
智力
残疾
1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 遗传
2. 脑疾病
3. 内分泌障碍
4. 惊厥性疾病
5. 新生儿窒息
6. 早产、低体重和过期产
7. 发育畸形
8. 营养不良
9. 母孕期外伤及物理伤害
10. 产伤
11. 工伤
12. 交通事故
13. 其他外伤
14. 中毒与过敏反应
15. 不良社会文化因素
16. 其他
17. 原因不明
发展商(0-6岁): 1. ≤ 25 极重度 2. 26-39 重度 3. 40-54 中度 4. 55-75 轻度
智商(7岁以上): 1. < 20 极重度 2. 20-34 重度 3. 35-49 中度 4. 50-69 轻度
适应性行为: 1. 极重度缺陷 2. 重度缺陷 3. 中度缺陷 4. 轻度缺陷
精神
残疾
1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 痴呆
2. 其它器质性精神障碍
3. 使用精神活性物质所致的障碍
4. 精神分裂症
5. 妄想性障碍
6. 分裂情感性障碍
7. 其它精神病性障碍
8. 心境障碍
9. 神经症性障碍
10. 行为综合征
11. 人格障碍
12. 孤独症
13. 癫痫
14. 其他
15. 原因不明
WHO-DAS II分值:
级别: 1. 一级,≥ 116分 2. 二级,106-115分 3. 三级,96-105分 4. 四级,52-95分
县(市、区)
指定医院评定结果
评定意见:
残疾类别:
残疾等级:
评定医师:
医院公章
年月日
县(市、区)级残联初审意见
初审意见:
初审人:
盖章
年月日
市(地)级残联审核批准意见
审核意见:
审核人:
盖章
年月日
备注