传染性单核细胞增多症.doc

传染性单核细胞增多症
入院记录
主诉:发热4天
现病史:患儿于入院前4天无明显诱因出现发热,体温最高达38℃,无寒战及抽搐,呈持续性,近1天伴皮疹,无咳喘,无呕吐及腹泻,无关节肿痛,无尿急、尿频及尿痛,口服药物(用药名称及量均不详)效果不佳而入院,患儿发病来精神可,进食可,大小便正常。
个人史:母孕期健康情况:健康。孕龄:早产。
    分娩时情况:顺产。     出生时情况:无窒息。
发育史:出生时体重: Kg,抬头:2月,翻身:5月,独坐:7月,
    行走:24月,说话:24月,出牙:8月。
喂养史:人奶√    牛奶    混合    其他乳品代乳品
    8-9 次/日, 断奶:2岁, 辅食:五月增加米粉、蛋黄
    目前饮食主食:软饭、米、面食。副食:水果蔬菜。
既往史:平时健康情况:健康,否认食物药物过敏史及传染病接触史。
    曾否患过:麻疹(-) 水痘(-) 腮腺炎(-) 百日咳(-) 肝炎(-)
    其他:(-)
    预防接种:卡介苗 1次婴儿瘫 3次麻疹 1次百白破 3次肝炎 3次
    其他:(-)
家族史:父健康情况:健康。
    母健康情况:健康。母孕次数:G2P2。
    其他人健康情况:健康。
    家族遗传病史:否认有家族遗传病史。
以上病情属实,监护人或其代理人已阅,签字为证:
体格检查
T:℃ P:100 次/分 R:25 次/分体重:18 kg

一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,正常体型,自主体位,精神反应好,呼吸平稳。
皮肤:全身皮肤粘膜无黄染,未见出血点,全身可见散在分布红色丘疹。
淋巴结:颌下淋巴结可触及,最大1×1cm大小,活动度好,无触痛。
头部:颅骨无畸形,前囟已闭,头皮完整,毛发黑,分布均匀。
眼:眼睑浮肿,结合膜无充血,角膜正常,巩膜无黄染。
瞳孔等大正圆,对光反射存在,眼球运动自如。
耳:双侧耳廓对称无畸形,无异常分泌物。
鼻:鼻腔通畅,鼻搧(-)。
口腔:唇无紫绀,口腔黏膜光滑,舌质红,牙龈无红肿。
咽充血,扁桃体无肿大。
颈部:气管居中,无颈强直,无不正常搏动。
胸部:胸廓对称,无畸形,三凹征(-)。
肺:视诊:双肺呼吸动度一致。
触诊:语颤均匀。
叩诊:清音。
听诊:双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。
心:视诊:心前区无隆起。
触诊:无震颤。
叩诊:心界不大。
听诊:心音有力,律齐,心率 100次/分,心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部:平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,肠鸣音存在。
肝:未触及。
脾:未触及。
骨骼系统:脊柱:无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。
四肢:指端无发绀,双下肢无水肿,未见杵状指(趾),关节无红肿、压痛及畸形,运动功能正常,活动不受限。
肛门外***:男性***,无畸形,无溃疡及疤痕。
神经系统:生理反射:腹壁反射一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,正常体型,自主体位,精神反应好,呼吸平稳。
皮肤:全身皮肤粘膜无黄染,未见出血点,全身可见散在分布红色丘疹。
淋巴结:颌下淋巴结可触及,最大1×1cm大小,活动度好,无触痛。
头部:颅骨无畸形,前囟已闭,头皮完