人民调解申请书(范表).doc

人民调解申请书
当事人姓名师朝如性别男民族彝族年龄 78
职业或职务农民联系方式 2961280
单位或住址建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号
当事人姓名师玉苑性别女民族彝族年龄 33
职业或职务农民联系方式 2961280
单位或住址建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号
纠纷简要情况申请人师朝如靠女儿赡养,现在年岁较大了,知道时日不多了,因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。




当事人申请事项1、让女儿带自己到各地去看看
2、女儿不能降低对自己的赡养标准
3、
4、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人(签名盖章或按指印)
2011 年 5 月 25 日
人民调解受理登记表
2011 年 5 月 25 日,人民调解委员会依当事人申请(人民调解委员会主动调解),经当事人同意,调解师朝如、师玉苑、之间的纠纷。
纠纷类型: ①
案件来源:①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况:申请人师朝如靠女儿赡养,现在年岁较大了,知道时日不多了,因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。









当事人(签名)
登记人(签名) 王文灿
利民乡人民调解委员会
2011年年 5 月 25 日
备注:此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时间 2011年5月25日
地点利民乡残联
参加人马新洪、王文灿
被调查人师朝如
记录:
















调查人(签名)
被调查人(签名)
记录人(签名)
人民调解记录
时间 2011年5月25日
地点利民乡残联
当事人师朝如、师玉苑
参加人马新洪、王文灿
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录: 王:师朝如,你现在对你的要求有没有更改。师朝如:没有。王:师玉苑,对你父亲的要求,你有什么意见发表? 师玉苑:我理解老人的心情,可是现在我家里就剩下我一个女人和一个正在上学的女孩子。男人在外面打工,这些年,我父亲年老了。伤病很多,已经花去了不少医疗费了,我家庭生活比较困难。现在确实没有能力。马:现在我看折中一下,老人也不要想去太远的地方了。一方面你的身体怕受不了,你自己也受罪。就在临县选择一个比较想去的地方去看看走走吧!这样你女儿压力也小一些,同时也便于照顾你。做为女儿呢,你要想老人一辈子也不容易。远的地方去不了。我出个主意你带老人到蒙自去看看新州府吧。我想这样的要求再难你也应该可以克服吧!毕竟你也要将心比心。王:你们父女两人觉得这样的处理可以接受吗? 师朝如:既然女儿实在没有能力,这样也可以。师玉苑:好吧。
调解结果:
1、调解成功;2、调解不成;3、有待继续调解
当事人(签名盖章或按指印)
当事人(签名盖章或按指印)
人民调解员(签名)
记录人(签名)
年月日
人民调解协议书
编号
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项:




经调解,自愿达成如下协议:





履行方式、时限
本协议一式份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名盖章或按指印) 人民调解员(签名)
当事人(签名或盖章按指印) 记录人(签名)

(人民调解委员会印章)
年月日
人民调解口头协议登记表
编号利口协008号
当事人姓名师朝如性别男民族彝族年龄 78
职业或职务农民联系方式 2961280
单位或住址利民乡清泉村委会糍粑革村20号
当事人姓名师玉苑性别女民族彝族年龄 33
职业或职务农民联系方式 2961280
单位或住址利民乡清泉才村委会糍粑革村20号
纠纷主要事实、争议事项:申请人师朝如靠女儿赡养,现在年岁较大了,知道时日不多了,因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿因为经济困难不能满足。


经调解,自愿达成如下协议:师玉苑近期带师朝如到蒙自去玩一两天。师朝如不再提其他类似要求。



履行方式、时限
人民调解员(签名) 马新洪、王文灿
(人