宫颈活检同意书.doc

临沧九洲医院
宫颈活组织检查术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有宫颈病变可能,需要在
麻醉下行手术
宫颈活组织检查是一项有创性的检查,包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变组织,以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。即在患者的子宫颈处获取组织,然后将该组织送病理检测。得到组织病理学检查结果,以明确疾病的诊断。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下宫颈活组织检查可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
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,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
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类人流综合症:面色苍白、出汗、头晕、胸闷,心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐;
术中、术后出血多,严重者可致休克,需要输血,子宫动脉栓塞等,甚至子宫切除,危及生命;术后出血可能发生在术后10~14天。
感染,瘘管及窦道形成,如直肠***瘘、膀胱***瘘等;
术中可能轻微疼痛。
宫颈活检者,请于检查后1周内避免性交、盆浴及游泳;
LEEP电切术活检者,应于术后2个月内避免性交、盆浴及游泳;
如需进行宫颈锥切术,则可能出现麻醉意外、宫颈管狭窄,请于6周复诊,两个月内禁止***;
如果所取组织没有取到病理改变部位,该检查仍然有漏诊可能;
、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
,可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:



一