家长调查问卷.doc

尊敬的家长:您好!随着家庭教育有着质的提升,很多家庭的孩子都能健康快乐的成长。为了进一步了解您的家庭教育环境和教育方法,我们进行家庭暴力对孩子心理健康影响的情况调查,希望您能给予配合。请您在下列每个问题后面的括号中填上反映您真实思想的选项,然后交给孩子带回学校。署名与否均可。我们将认真对待每一份答卷,承诺不泄露你的个人信息,问卷结果不会对您和您的孩子造成任何不良影响。希望你能尽力配合,这将对保护儿童心理工作做出一份贡献。谢谢您的支持与合作!
(请在选项上打“√”,题目有要求多选的可多选,如果对问卷有补充,可以写在问卷的后面)
1、您的性别∶A男 B女您是家庭成员中的∶A 父亲 B母亲
2、您的婚姻状况:
A未婚 B已婚 C离婚 D再婚 E丧偶
3、您的文化程度:
A初中以下 B高中 C 大专 D大学以上
4、您的职业:
A工人 B农民 C机关、事业人员 D公司职员 E下岗(无业) F从商 G其他________
5你听说过家庭暴力吗?
A听说过B没有听说过C听过一点点,但不是很清楚
:(可多选)
、辱骂孩子
,您如何解决? (可多选)
,有话好好说 ,任其自然
:

8、您认为家庭暴力对未成年人有影响吗?
A影响不大 B影响很大 C没有影响
?(可多选)
A加强道德宣传教育B完善保护受虐者的法律法规C设置庇护场所,完善庇护机制与设施D对不同形式不同程度的家庭暴力,有不同程度的惩罚E需要保护未成年人的公益律师F其他________________________
,存在打孩子的现象吗?

如果10题您选择了 B“不存在”,您的回答已经结束,谢谢您的合作。选择了其它答案的请继续回答下面的问题(请您不要担心,我们的调查不会影响您的日常生活。)
,平均每月几次?
( 2次以下)( 3次— 5次)( 5次以上)
?(可多选)
、赌博或酗酒等恶****G其他___________
?

?

15你觉得家庭暴力对孩子的影响大吗