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美国医院标准和手术室设计-喜格
美国医院尤其是手术部的设计概念及控制思路有别于欧洲和日本。
众所周知,医院汇集着各种各样的病人,被看作为病原微生物的聚集中心。空气中浮游的致病菌种类多、浓度高。不但病人本身而且医护人员都有可能携带致病菌,进而成为病菌的传播者。医院内所有的人员都暴露在这样的环境中,随时随地受到交叉感染的危险。病人在人院时并无某疾病,如从其他病人、医护人员、控望者;以及被仪器、设备、器械、敷料等直接感染,或经过院内空气途径被间接感染等被称为院内感染,它明显与住院前状况无关。病人在外科手术中表皮或粘膜被划开,失去了抵御病原微生物的最好的屏障。无论何种途径带人的病菌都可长驱直人到机体的内部,很容易引起感染,在手术过程中被感染称为术后感染。通常认为手术切口的污染来源于以下几个方面(见表1)。可见在医院诸部门中手术环境的潜在危害最大,其控制要求理应也更高。
洁净手术环境的宗旨
在美国,手术环境危害被定义为感染、断电、机电设备失去功能、火灾与爆炸等。并强调手术环境的控制不等于始于手术切口、终于切口的缝合,是一个全过程控制。绝大多数的外科医生和病人都很重视手术结果的评定,但几乎很少有人对手术环境的危害有所了解。其实手术环境需要各种工种、各种设施的支撑,完全依赖化学灭菌是不行的,同样完全依赖建筑及其设施设计也是不行的。这需要一个综合性保障措施,即最大限度地消除或避免各种途径带人的病原微生物,降低致病菌浓度以及隔离致病菌与手术切口接触等,其中空气净化措施是消灭隐患,建立良好环境控制或质量保证的一个重要手段。美国认为“净化空调系统具有对患者保护的潜在的优势”,并不强调空气净化对术后感染率的因果关系,仅着眼于综合保障措施。这与先前依赖消毒的无菌控制是两个完全不同的概念(见表2)。
表1手术室内导致院内感染的污染源
在美国认为医院的洁净技术也不同于工业洁净技术,这是因为控制的对象不同。
如在集成电路的制造工艺过程中,控制粒径是指能引起致命伤害的“杀伤粒子”(killer particles)的粒径,一般考虑为特征线宽的三分之一或更小。处于关键部位的一颗微料就能毁掉整个集成电路。
而在医院环境中,不但要求控制尘粒,更主要控制细菌,控制的粒径相对要大一些。生物微粒要达到一定的浓度才能构成危害,是一种累积性危害微粒(Progressive Failure Particle)。由医疗质量控制要求来确定空气中容许微粒浓度。其目的是造成一种良好的无菌环境控制,减少一切可能发生的交叉感染。
基于这种认识,美国发展了完全不同于工业洁净室技术的医院净化空调技术。
医院建筑设计标准
尽管美国航空航天局(NASAN),但是美国外科学会手术环境委员会(CORE)并不遵循要求严格的生物洁净室标准,仍认为在医院环境中控制活性微生物粒子是最根本的任务。并定义医院洁净区域为“送风经过过滤且针对生物医学活动的特性而设计的空间”。早在1968年美国学者Blower和Wallace已经观察到空气中悬浮菌浓度为707一1767个/m3容易引起败血症,美国传染病中心也证实了这一结果。当室内悬浮菌浓度低于180个/m3感染危险已经很小了,如再下降到阀值(如40个/m3)以下,尚无充分证明对降低术后感染率有明显作用或显著相关性。这个阀值就是洁净手术室允许浓度。1976年美国外科学会的手术室环境委员会和国家研究总署对医院手术室中悬浮菌允许浓度推荐如表3所示。
欧洲和日本都认为这个推荐标准定得太低了。尽管如此美国医院污染控制的成效有目共睹。
美国有关医院建筑的设计资料主要有:
(1)1996美国建筑师学会编著的(医院和卫生设施的设计和建造导则)
(2)1984年美国卫生和健康服务部编著的(医院和卫生设施的建造和装备导则》
(3)1999年美国供热、制冷和空调工程师学会的手册中的应用篇
(4)1996年美国手术室护士协会标准和推荐实施细则
送风量与气流流型
引发感染一般有三个要素:病原微生物的侵人,发生感染的局部环境以及机体抗感染的免疫系统。人侵微生物要引起感染还需有两个必要条件,一是存在致病菌,二是具有一定浓度的致病菌。采用空气洁净技术杜绝致病菌经过空气途径感染确实是一个必要的控制条件。%可以被比色效率卯一巧%的过滤器滤掉(相当于我国亚高效过滤器)。但是空气洁净技术不是万能的,不可能单靠空气净化来降低术后感染率,而是在于建立一个洁净无菌的环境、提供一个防止感染的保障体系。此外,人即使是病人仍具有一定的免疫能力,仍可在一定程度上依靠自身的免疫能力消灭入侵的病菌,不是说手术中沉降一个细菌就会发生感染。由此可得出无菌控制的两个基本点:一是医院手术环境