脑梗塞护理评估.doc

护理评估
病史评估
起病情况:如起病的时间、方式、有无明显的前, 驱症状和伴发症状。
病因和危险因素:年龄、性别,有无脑动脉硬化、高BP、高脂血症及TIA病史,是否遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂及抗凝药物。
生活方式与饮食****惯:注意是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪,有无烟酒等特殊嗜好,有无家族史。
心理-社会状况:病人、家属和照顾者
2. 身体评估
意识与精神状态
根据意识障碍的程度可将其分为: 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。
正常(清醒):意识清晰,定向力正常,反应敏锐精确,思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好。
嗜睡: 为最轻的意识状态,是一种病理性的倦睡,病人处于持续的睡眠状态,可被唤醒,并能正确回答问题和作出各种反应,一旦刺激去除则又迅速再入睡。
意识模糊:是意识水平轻度下降,较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动,但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
昏睡: 是接近人事不省的意识障碍。病人处于熟睡状态,不易唤醒。虽在强烈刺激下,如大声唤其名字、摇动身体或压迫眶上神经等,勉强可唤醒,但毫无表情,答非所问,很快又再入睡
昏迷:是最严重的意识障碍,表现为意识持续的中断或完全丧失。
 
浅昏迷
深昏迷
意识
大部分丧失,无自主运动
完全丧失
外界刺激
对周围事物及声光刺激均无反应,对强烈刺激(如压迫眶上神经)可出现痛苦表情
各种刺激均无反应,全身肌肉松弛,
深浅反射
各种反射均存在
深浅反射均消失
生命体征
一般无明显改变
呼吸不规则,血压可有下降,机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能
大小便
可有大小便失禁或潴留
大小便失禁或潴留
谵妄:是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱。
去皮质综合征—多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致皮质功能减退或丧失,皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失,睡眠和觉醒周期存在,能无意识睁眼、闭眼或转动眼球,但眼球不能随光线或物品转动,貌似清醒,但对外界刺激无反应,对光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼动作均存在,可有吸允、强握等原始反射,但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高,上肢屈曲内收,下肢强直,双侧锥体束征阳性。常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤。
无动性缄默症—是由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起的。患者能注视周围环境和人物,貌似清醒,但不能活动和言语,二便失禁,肌张力减弱,无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态,存在睡眠-觉醒周期。常见于脑干梗塞。
植物状态—是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能完全丧失,呼之不应,不能和外界交流,有自发或反射性睁眼,偶有视物追踪,可有无意义苦笑,存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射,有睡眠-觉醒周期,大小便失禁。
持续植物状态(PVS)指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上,其他原因持续3个月以上。
:格拉斯哥昏迷分级(a scale, )
睁眼反应
言语反应
运动反应
正常睁眼 4
回答正确 5
遵命动作 6
呼唤睁眼 3
回答错误 4
定位动作 5
刺激睁眼 2
含混不清 3
肢体回缩 4
无反应 1
唯