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动态血压监测的临床应用
血压监测是临床高血压诊断、评价治疗效果和判断预后的重要手段。长期以来,临床上主要依靠诊所偶测血压(CBP)来监测血压,但CBP常受到心理及人为因素的干扰,具有一定的局限性。自20世纪60年代末无创性全自动动态血压监测仪诞生以来,动态血压监测,ABPM)技术经过30多年的发展和完善,现已被临床广泛应用,在高血压的诊断、预测靶器
官损害以及评价降压治疗的疗效等方面具有重要作用。
1 ABPM的监测指标
平均血压平均血压包括24小时、白昼、夜间的平均收缩压和平均舒张压。大量研究证明,24小时平均动态血压均值与心血管并发症的相关性较偶测血压优。24小时平均收缩压和舒张压与超声心动图描记的舒张末直径、室间隔厚度、左室后壁厚度及左房增大有相关性[1]。
血压昼夜变化节律生理状态下血压有节律性的变化。典型血压的节律变化呈“双峰一谷”,即清晨醒后血压逐渐升高,在上午6:00~8:00左右出现第1个高峰,此后血压趋于平稳,下午4:00~6:00左右出现第2个高峰,夜间进入睡眠后,血压逐渐下降,夜间2:00~3:00降至最低[2]。血压的昼夜节律是否正常是判断高血压病情严重程度的良好指标。目前,国内学者把血压昼夜变化分为4型:杓型(夜间血压下降10%~20%)、非杓型(夜间血压下降不足10%)、反杓型(夜间血压不下降,反升)、极度杓型(夜间血压下降超过20%)。有研究发现[3],有重复性的、持续时间较长的非杓型动态血压节律是加重心脏及大动脉损害的重要因素。ABPM可以观察患者的血压节律变化,预测靶器官损害和指导治疗。
血压变异性血压变异性是ABPM的一个重要参数。血压变异性即血压波动性,指一定时间内血压波动的程度,反映了血压随心血管的反应性、昼夜节律、行为及心理改变的变化程度。研究发现[4],原发性高血压患者的24小时血压变异性大于正常人。血压升高对心血管的不良影响在一定程度上由血压变异的大小决定。血压变异性与心血管损害的严重性相关,独立并显著与高血压引起的靶器官损害相关。
动态脉压动态脉压是ABPM中的一项重要监测指标,24小时动态脉压与心血管事件具有显著的相关性。动态脉压是高血压患者整个心血管危险的独立且有力的预测因子,是比诊所脉压提示动脉硬化更准确的指标[6]。动态脉压增加者心血管事件的发生率显著增高,是一个强而独立的心血管危险因素[7]。
血压负荷血压负荷是ABPM的另一个参数,是指收缩压或舒张压的读数大于正常值的次数占总测量次数的百分比。血压负荷与动态血压的平均血压值相比,与心血管死亡率更密切相关,更能精确地预测心血管事件。ABPM提供的血压负荷为诊断高血压病及预测其靶器官损害程度提供了有用的信息。
2 ABPM的诊断标准
目前ABPM的正常值尚无统一标准。“中国高血压防治指南”(1999)建议的正常参考值:这也是世界卫生组织/国际高血压联盟(WHO/ISH,1999)建议的正常参考值。
白昼BP<135/85 mmHg(1mmHg=),
夜间BP<125/75 mmHg,
24小时BP<130/80mmHg。
3 ABPM与偶测血压相比的优越性
可获得较多的血压信息每个人血压都处于动态变化之中,一般CBP只能反映被测者当时的血压状况,而不能反映个体血压的全貌。ABPM是监测患者24小时内的血压,因此,更能客观、全面地反映病人真实的血压水平及压力负荷情况,为病情提供更多有价值的客观信息。临床上,有些患者的血压仅在部分时段升高,CBP易漏诊,而ABPM可及时检出。
发现清晨和夜间高血压夜间血压增高的患者其心血管不良事件的发生率增高,当夜间血压增高5%,不良心血管事件的发生率增加到20%左右。而且,夜间血压不能下降者预后更差。凌晨血压突然升高,最易发生心脑血管疾病。这种随清晨血压上升的、增强的心血管危险,在老年患者中尤为明显。因此,合理控制夜间和清晨高血压对保护靶器官和预防心血管疾病至关重要,只有ABPM能监测患者睡眠时的血压,给临床提供重要依据。
评价靶器官损害 24小时血压水平、血压变异性、血压昼夜节律变化等均与靶器官损害有密切相关性,而这些参数只有ABPM能提供,CBP难以做到。
指导降压治疗应用ABPM指导降压治疗对疗效判断更全面、详细和可靠,既可避免对高血压患者的治疗过度,又可将血压持续控制;还能准确测量药物的谷峰比值,谷峰比值是目前评价药物降压的平稳性和持续性的一个重要指标。
4 ABPM的临床应用
高血压诊断 ABPM能反映患者24小时血压的总体高度、波动状况及昼夜变化,比CBP更接近真实,且重复性好,准确性高,因此,更有利于高血压的诊断。A