高热护理常规.doc

高热护理常规
按系统专科疾病一般护理常规
[护理评估]
1、评估体温、脉搏、呼吸、血压。注意发热的特点及伴随症状,观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。
2、评估患者的意识状态。
3、评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。
[护理措施]
1、疑似传染病时,先行一般隔离,确诊后按传染病隔离要求隔离。
2、患者绝对卧床休息。对于烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥者,加床栏,防止坠床,必要时使用约束带。
3、给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物,少食多餐。鼓励患者多饮水,出汗多时注意补充含盐饮料。
4、对体温在39℃以上者,可施行物理降温。在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋,或采用32~36℃的温水擦浴(血液病患者除外),或采用冷盐水灌肠。如患者出现颤抖,应停止降温。
5、经物理降温无效者,遵医嘱给予药物降温。但对原因不明的高热,慎用药物降温。对年老、体弱及婴幼儿应注意药物剂量。
6、高热期间,监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次,必要时随时测量。物理降温后半小时,及时测量体温并记录。
7、保持衣着及被盖适中。大量出汗时,及时更换衣服。体温骤降时,应给予保暖,避免直接吹风,防止着凉。
8、保持口腔和皮肤清洁。
9、及时采集各种标本。
惊厥护理常规
按系统专科疾病一般护理常规
[护理评估]
1、询问患者过去有无类似的发作史,是否有诱发惊厥的相关脑部疾病或全身性疾病。
2、评估患者惊厥类型、持续时间和发作频率。
3、评估体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态的变化。
4、观察患者有无黄疸、皮疹、脱水等。
5、评估惊厥有无伴随症状,如发热、高血压、瞳孔扩大、舌咬伤、剧烈头痛等。
[护理措施]
1、病室环境宜安静、光线稍暗。集中安排患者的各种检查、治疗和护理,以免诱发惊厥。
2、惊厥发作时患者宜解开衣领,取平卧位、头偏向一侧,保持呼吸道通畅。
3、对有惊厥发作史的患者应设床栏,必要时给予约束。惊厥发作时,切勿用力牵拉或按压患者肢体。
4、抽搐严重及发绀者,给予吸氧。有痰时,及时给予吸痰。随时做好气管插管或切开等急救准备。
5、遵医嘱及时给予抗惊厥药物,观察生命体征变化和惊厥缓解情况。
咯血护理常规
按系统专科疾病一般护理常规
[护理评估]
1、评估患者有无易引起咯血的基础疾病,如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等,询问以往有无咯血史、有无不良嗜好,注意咯血的诱因。
2、仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。
3、评估咯血有无伴随症状,如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫血等。
4、评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。
5、观察再咯血征象及窒息的先兆,如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能;如喷射性大咯血突然停止,提示可能为窒息所致。
[护理措施]
1、患者咯血未明确诊断之前,暂行呼吸道隔离。
2、患者咯血量少时,适当休息;大量咯血时,绝对卧床休息,宜去枕平卧,头偏向一侧或取患侧卧位;躁动不安者,加床栏。
3、大咯血时禁食。咯血停止后,可给予温热的流质或半流质,避免进食刺激性强和粗糙的食物。
4、及时发现再咯血和窒息的先兆,及时通知医师,做好抢救准备。
5、大咯血的护理①护士守护床旁,细心安抚患者,消除焦虑、恐惧心理。②发现患者突然大咯血,如现场无任何抢救设备,应立即将患者上半身移向床边,取俯卧朝下倾斜体位,轻拍背部,或抬起患者下半身呈倒立位,使躯体与床面呈45
°,托起头部向背侧稍屈曲,撬开牙关,清除口腔内血块,轻拍背部,以清除咽部积血。③床旁备有抢救设备时,将患者平卧,撬开牙关,迅速行口腔、咽部负压吸引,吸出血液和血凝块。④若吸引无效,立即准备和配合行气管插管或气管切开。
6、咯血停止且病情稳定后,向患者讲解如何避免咯血的诱因,预防再咯血。
弥散性血管内凝血护理常规
按系统专科疾病一般护理常规
[护理评估]
1、评估是否存在易引起弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病。
2、评估出血倾向,如患者出现自发性、多发性出血,部位遍及全身,皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位;或出现内脏出血、颅内出血等。
3、评估休克或微循环衰竭的表现,如血压下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。
4、评估微血管栓塞表现,如浅层栓塞,表现为皮肤发绀,进而坏死、脱落;深部器官栓塞,可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。
5、评估微血管病性溶血表现,如呈进行性贫血。
[护理措施]
1、患者绝对卧床休息,使用床栏,防止坠床。
2、给予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食。消化道出血时,应禁食;昏迷患者给予鼻饲。
3、做好口腔、皮肤护理。
4、有广泛