易制毒化学品购买申请表.doc

易制毒化学品购买申请表

申请
单位/人
名称/姓名

住所

法定代表人

电话

经办人

电话

销售单位
名称

住所

法定代表人

电话

购买
物品
品种

数量

用途

年需
求量

公安机关经办人
审查意见


签名:
年月日
公安机关
负责人
审批意见

(易制毒化学品管理专用章)
签名:
年月日


购买单位需提供的有关资料
1、易制毒化学品购买申请表;
2、购买者是企业的,提供营业执照副本和复印件;其他组织提供登记证书(成立批准文件)和复印件;个人提供身份证明原件和复印件;有经办人的,还需提供身份证;
3、合法使用需要证明;
4、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位声明及
签章
我单位(本人)保证将购用的易制毒化学品( )用于合法用途,在任何情况下不用于制造毒品,不挪作它用,不私自转让给其他单位或个人,并加强易制毒化学品管理,落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度,自觉接受监督检查。如有违反上述承诺,致使易制毒化学品流入非法渠道,我单位(本人)自愿接受相应处罚。

(购用单位印章)

个人签名:
年月日
备注

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