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安徽动物许可证年检申请表.doc

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文档列表 文档介绍

安徽省实验动物许可证年检申请表
( )年度
填报单位(公章):
填报日期:
安徽省科技厅印制
填表说明
1、单位名称、法定代表人应与许可证内容一致,如有变化,须同时办理变更手续。
2、每一个许可证,应分别填写年检申请表。
3、表格不够使用时,可另加附页。
4、设施地点应详细具体,能注明楼号和层数的,应当注明。
单位名称
设施地点
许可证号
适用范围
法定代表人
联系人
联系电话
E-mail
从
业
人
员情况
持证
上岗
情况
主要从业人员姓名
岗位证书编号
本年度人员参加培训情况
年度体检情况
设施运行情况
设施类别
屏障环境和IVC( )普通环境( )
设施面积(m2)
屏障环境(不包括IVC)
普通环境
设施正常运行( )
设施未正常运行(原因):
动
物
生
产
情
况
︿
生
产
许
可
证
单
位
填
﹀
动物名称及品系
级别
生产量
(只/年)
自用量
(只/年)
销售量
(只/年)
出售动物时,是否开具实验动物质量合格证明是( )否( )
饲料使用情况
使用饲料名称
级别
饲料来源单位名称
使用量(吨/年)
动
物
使
用
情
况
︿
使
用
许
可
证
单
位
填
﹀
使用动物名称及品系
级别
动物来源单位名称
使用量
(只/年)
购买动物时,是否索取实验动物质量合格证明是( )否( )
是()否()
饲
料
使
用
情
况
使用饲料名称
级别
饲料来源单位名称
使用量
(吨/年)
年
检
意
见
年月日

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