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安徽师范大学学生医疗费用报销单.doc

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安徽师范大学学生医疗费用报销单
年月日附发票张联系方式:
姓名
年级
专业
学号
农行卡号
费用支出
十
万
千
百
十
元
角
分
报销理由
审核结果
医院审查意见
发票金额
扣款合计
实报金额
审核人
合计
报销人填写、医疗费合计(大写)
领(交) 款人
实报医疗费(大写)
主管合计
安徽师范大学学生医疗费用报销单(样表)
×年×月×日附发票× 张联系方式: ×××
姓名
张三
年级
专业
学号
×××
农行卡号
×××
费用支出
十
万
千
百
十
元
角
分
报销理由
审核结果
医院审查意见
门诊医疗费用
×
×
×
×
×
×
1、……病
2、……病
………
发票金额×××
扣款合计
实报金额
审核人
(填写总额)
合计
报销人填写、医疗费合计(大写)
(零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾)
领(交)款人
实报医疗费(大写)
(不填)
主管合计

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