原发性青光眼的治疗.doc

三、原发性青光眼的治疗
    青光眼治疗的目的是保存视功能。治疗方法包括:①降低眼压,由于眼压是相对容易控制的危险因素,目前对青光眼的治疗主要是通过药物或手术,将眼压控制在视神经损害不进一步发展的水平,即所谓目标眼压。目标眼压值因人因眼而异,视神经损害程度越重,其残余神经纤维对眼压的耐受性越差,因此其目标眼压值也相对较低。对晚期病例,要求眼压比一般水平更低,以防止病情进一步恶化。目标眼压还与视神经损害出现时的眼压水平、青光眼病情进展速度、患者的年龄及可能的寿命有关。除了眼压峰值外,昼夜眼压波动大也是导致病情恶化的危险因素,因此24小时眼压测量对于观察眼压控制情况也十分重要。由于眼压不是青光眼发病的唯一危险因素,部分患者在眼压得到控制后,视神经萎缩和视野缺损仍然进行性发展,因此目标眼压仅是一个相对安全眼压水平。②视神经保护性治疗,即通过改善视神经血液供应和控制节细胞凋亡来保护视神经。
    (一)常用降眼压药
     药物降低眼压主要通过3种途径:
     ①扩增房水流出,如毛果芸香碱减少小梁网房水排出阻力,前列腺素衍生物增加房水经葡萄膜巩膜通道外流;
     ②抑制房水生成,如b-肾上腺能受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂;
     ③减少眼内容积,如高渗脱水剂。其中,通过扩增房水流出降低眼压最符合正常房水生理功能的维持。
    (缩瞳剂) 最常用为1%~4%毛果芸香碱(pilocarpine) 滴眼液,每日3~4次,或4%毛果芸香碱凝胶每晚1次滴眼。毛果芸香碱直接兴奋瞳孔括约肌,缩小瞳孔和增加虹膜张力,解除周边虹膜对小梁网的堵塞,使房角重新开放,为治疗闭角型青光眼的一线药。对开角型青光眼,毛果芸香碱的降压机制为刺激睫状肌收缩,牵引巩膜突和小梁网,减小房水外流阻力。但该药可引起眉弓疼痛,视物发暗,近视加深等副作用,若用高浓度制剂频繁滴眼,还可能产生胃肠道反应、头痛、出汗等全身中毒症状。毛果芸香碱缓释膜或毛果芸香碱凝胶作用时间长,不需频繁滴药,副作用也相对较小。
    -%~%噻吗洛尔(timolol)、%~%盐酸左旋布诺洛尔(levobunolol)%~%倍他洛尔(betaxolol) 等滴眼液,每日1~2次滴眼。b-受体阻滞剂通过抑制房水生成降低眼压,不影响瞳孔大小和调节功能,但其降压幅度有限,长期应用后期降压效果减弱。噻吗洛尔和盐酸左旋布诺洛尔为非选择性b1、b2受体阻滞剂,对有房室传导阻滞,窦房结病变,支气管哮喘者忌用。倍他洛尔为选择性b1受体阻滞剂,呼吸道方面的副作用较轻。
    %肾上腺素(epinephrine)、%地匹福林(dipivefrin),其降眼压机制主要为促进房水经小梁网及葡萄膜巩膜外流通道排出,用药早期,肾上腺素可增加房水产生,随用药时间延长,又可抑制房水生成。肾上腺素滴药后有短暂结膜贫血及瞳孔扩大,禁用于闭角型青光眼。肾上腺素也可以导致黄斑囊样水肿,无晶状体眼患者不宜使用,对严重高血压,冠心病患者禁用。地匹福林是肾上腺素的前药,该药渗透力强,进入前房后转化为肾上腺素而起作用,对患有心血管疾病者较为安全。%酒石酸溴莫尼定(brimonid