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ICU教学护理查房

急性肾功能不全患者行CRRT教学查房
一查房记录
时间: 15:00
地点:ICU病房
查房种类:护理教学查房
查房病人:ICU—3床
诊断:
参加人员:护士长、主管护师、责任护士、护师、护师查房者:刘蓉
病区护士长介绍:
二查房准备
1 学生进入科室时即发给本科实****计划,其中有教学查房的病种
及查房的时限。
2 查房的前三天,带教老师将确定的病种及病人告知学生,使参加该
病人教学查房的全体学生,能在了解病人,了解病情,了解该病种相
关知识的基础上,参加此次教学查房。
3 所查病人的责任护士与责任护生准备关于病人病情资料。
4 查房前20分钟,准备好病人的病例资料,查房的相关用品
三查房程序
按顺序进入病房
1 、查房者与病人沟通
查房者:“窦大爷您好,昨晚睡的怎么样?感觉好吗?”
窦大爷:睡得还行。
查房者:我们现在对您CRRT护理情况进行教学查房,我们
要对您患疾病的相关知识及治疗护理情况,进行讨论及了解,以便
我们能好地了解您的病情,对您进行护理,希望您能配合,时间不
会太长,大约在20-30分钟,查房期间,如果您有任何不适,请及时
告诉我们,您看可以吗?
窦大爷:“好的。”
2 、查房者与参加查房的护理人员沟通
各位老师、同学们下午好,现在我们要对窦大爷的护理情况进行教
学查房,通过查房对病人病情及护理情况进一步了解,复****肾功能不
全护理相关知识,了解责任护士、护生对病人现存护理问题及护理措
施的落实情况,现在请责任护士王宁云介绍病人病情及护理情况。
3 、责任护生报告病例:
姓名:窦文田,性别:男年龄:76岁因“间断性恶心、呕吐伴咳嗽、咳痰气喘半月”于2014年01月13日11时入住消化内科。入院情况:患者半月前无明显诱因下出现恶心、干呕,无明显规律,与进食无关,无呕吐,伴咳嗽、咳痰,咳白色粘液痰,痰稠,不易咳出,活动后气喘明显,全身乏力、纳差,症状进行性加重,遂来我院就诊,由门诊拟“胃炎”收治入院。平素体质较差。2009年诊断为“肺结核”,抗核治疗后因出现气管狭窄给予气管支架置入治疗,症状缓解,4年来间断出现咳嗽、气喘。“高血压”病史40余年,有“糖尿病”病史20余年,使用诺和灵30R控制血糖。有“阵发性房颤”病史,有“前列腺增生”病史,有“戊肝”病史,已治愈。
于2014年3月10日10点50分转我科,入院查体:℃,脉搏70

次/分,呼吸18次/分,血压200/100mmHg,发育正常,扶入病房,神志清。全
身浅表淋巴结无肿大。双肺听诊呼吸音粗,可闻及干湿罗音,无胸膜摩擦音。心
率70次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦,软,未见肠型及
蠕动波,无压痛,无反跳痛,未触及包块。肝脾肋下未触及,未触及胆囊,Murhy
征阴性。肝区无叩痛,肠鸣音正常,未闻及血管杂音及摩擦音。双下肢无浮肿。
神经系统未查及异常。辅助检查:血气分析(2014-01-13,本院):PH:,
PCO2:43mmHg,PO2:69mmHg,HCO3-:,。乙肝两对半、梅
毒、抗HIV、抗HCV(2013-12-20,本院):均阴性