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急性肾小球肾炎
张颖群医师
概述
急性肾小球肾炎是小儿常见的一种肾脏疾病,是由一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变,临床以血尿、少尿、水肿和高血压为主要表现。
本病一年四季均可发生,3~12岁小儿多见,男女性别比例为2:1。
本病预后多数良好,很少发展成慢性肾炎。但急性期重症患儿,并发有急性心力衰竭、高血压脑病、急性肾功能障碍者,则病情危重,甚则可危及生命。
本病根据古代文献记载,多属于中医学“水肿”、“尿血”的范围。这是根据临床主要表现来命名的,例如肾炎表现以水肿为主证者,则属于“水肿”范围;若肾炎表现以尿血显著者,则可属于“尿血”的范围。
病因病机
本病的病因主要是风、湿、毒。
风邪,包括风寒、风热,常见于乳蛾、猩红热、疮疖后的患儿。
湿邪,包括外湿(如冒雨涉水,久居卑湿之地等),内湿(如恣食油腻,生冷瓜果等)。
疮毒,包括疮疖、湿疹、丹毒等。
风邪、湿邪、疮毒都是造成水肿的病因。其见证虽有不同,但其病机均与肺、脾、肾密切相关。肺主通调水道,脾主运化水湿,肾主水液排泄,并与三焦,膀胱等脏腑密切配合,共同完成水液的气化与尿液的排泄,若小儿感受邪毒,脏腑功能失调,水液运化障碍,可发生本病。
感受风邪风寒或风热客于肺卫,阻于肌表,导致肺气失宣,肃降无权,水液不能下达,以致风遏水阻,风水相搏,流溢肌肤而发为水肿,称之为“风水”。
疮毒入侵皮肤疮疖,邪毒入侵,湿热郁遏肌表,内犯肺脾,致使肺失通调,脾失健运,水失主泄,流溢肌肤,发为水肿。又湿热下注,灼伤血络而生尿血。
湿浊内犯气候环境潮湿,久居卑湿之地,或冒雨涉水,水湿内侵,或饮食不节,恣食油腻、生冷瓜果,湿浊内蕴,困阻脾胃,阻滞气机,脾失健运,水液内停,溢于四肢,而为水肿。
在疾病发展过程中,病从热化,湿热炽盛,正气受损,以致正不胜邪,水毒泛滥,可出现一系列危重变证。
水气上凌心肺水肿明显,阻遏气机,上凌心肺,损及心阳,闭阻肺气,心失所养,肺失肃降,而出现喘促气急、胸闷心悸、口唇发绀。
邪陷心肝湿热邪毒,郁阻脾胃,内陷厥阴,致使肝阳上亢,肝风内动,心包蒙蔽,而出现头痛、眩晕、甚则神昏、抽风。
水毒内闭湿浊内盛,脾肾衰竭,三焦壅塞,气机升降失司,水湿失运,不得通泄,致使水毒内闭,而发生少尿,无尿。此证亦称“癃闭”、“关格”。《景岳全书·癃闭》云:“小便不通是为癃闭,此为最危急之证也,水道不通则上侵脾而为胀,外侵肌肉而为肿,泛及中焦则为呕……必致危殆”。《证治汇补·关格》云:“关格者,……既关且格,必小便不通,旦夕之间,陡增呕恶,此因浊邪壅塞三焦,正气不得升降,所以关应下而小便闭,格应上而生呕吐,阴阳闭塞,一日就死,最为危候。”均说明本证病情危重。由于湿浊羁留,三焦气化失常;正气溃败,致阴竭阳脱,生命垂危。
临床诊断
诊断要点
病程短,病前1~4周常有乳蛾、脓疱疮、丹痧等病史。
本病临床表现轻重不一,本病起病一般较急,主要出现浮肿、尿少、血尿、高血压等。浮肿多由眼睑开始,逐渐遍及全身,皮肤光亮,按之随手而起,尿量减少,甚至尿闭。部分患儿出现肉眼血尿,常伴血压增高。