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文档列表
文档介绍
xx市高危儿转诊通知三联单(第一联)
儿童姓名
年龄性别
父母姓名
联系电话
家庭住址:
初步诊断:
治疗情况:
接收医院名称:
转诊单位:
转诊日期: 年月日
转诊医生签字:
接收转诊日期: 年月日
注:此联交患儿家长,嘱其携此联前往xx市妇幼保健院高危儿保健管理专科门诊就诊。
xx市高危儿转诊通知三联单(存根联)
儿童姓名
年龄性别
父母姓名
联系电话
家庭住址:
初步诊断:
治疗情况:
接收医院名称:
转诊单位:
转诊日期: 年月日
转诊医生签字:
接收转诊日期: 年月日
注:此联由县(区)级高危儿门诊留存。
xx市高危儿转诊通知三联单(第三联)
儿童姓名
年龄性别
父母姓名
联系电话
家庭住址:
初步诊断:
治疗情况:
接收医院名称:
转诊单位:
转诊日期: 年月日
转诊医生签字:
接收转诊日期: 年月日
注:此联交当地妇幼保健机构相关管理科室。
儿童姓名
年龄性别
父母姓名
联系电话
家庭住址:
初步诊断:
治疗情况:
接收医院名称:
转诊单位:
转诊日期: 年月日
转诊医生签字:
接收转诊日期: 年月日
注:此联交患儿家长,嘱其携此联前往xx市妇幼保健院高危儿保健管理专科门诊就诊。
xx市高危儿转诊通知三联单(存根联)
儿童姓名
年龄性别
父母姓名
联系电话
家庭住址:
初步诊断:
治疗情况:
接收医院名称:
转诊单位:
转诊日期: 年月日
转诊医生签字:
接收转诊日期: 年月日
注:此联由县(区)级高危儿门诊留存。
xx市高危儿转诊通知三联单(第三联)
儿童姓名
年龄性别
父母姓名
联系电话
家庭住址:
初步诊断:
治疗情况:
接收医院名称:
转诊单位:
转诊日期: 年月日
转诊医生签字:
接收转诊日期: 年月日
注:此联交当地妇幼保健机构相关管理科室。
高危儿转诊通知三联单 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.
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