杂物电梯监督检验自检报告.doc

杂物电梯监督检验自检报告

设备注册代码
使用单位名称
设备安装地址
使用单位设备编号
施工单位
施工单位责任人
检验人员
检验日期年月日

填写说明
一、填写要求
1、本报告适用于杂物电梯的修理、改造监督检验。
2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责,表格中需要签字的施工单位负责人或授权人(须有授权书)、施工人员、检查人员须由本人签字,不准代签。施工人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。
3、应使用钢笔或签字笔填写,不得使用铅笔、圆珠笔,如遇报告错误确需更改时,应采用单杠划去原始数据,在旁边写上更改后数据,加盖或签上更改人的印章或姓名。
4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据,有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值;无数据要求的,可填画合格符号“√”或不合格符号“×”;若无此项目时,画“/”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时,相关项目应当另列表格或者附图,以便数据的报告和整理。
5、自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论,必须注明“合格”或“不合格”。
6、报告中不应遗留空白表格,无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯,***装置;⑵的项目,间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验;标有“★”的项目,如此次修理改造又未涉及,可以不检验。
8、~、~、、、、~、~、、、、~、~;~、~、、、、~、~、~、~、、、、⑴适用于强制驱动杂物电梯;~、~、、、、、~、~、、、、、~、、、、、。
9、本报告结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。
二、管理要求
1、本报告须由施工单位盖章确认,一式两份,分别由使用单位、施工单位存档,永久保存。
2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。
3、本报告须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。
4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施监督检验。检验机构在实施监督检验时,受检单位需提交本报告复印件(盖有维修保养单位红章)交给现场检验员,由检验机构备存。
三、检验现场条件
1、温度、电压、环境空气条件等符合杂物电梯设计文件的规定;
2、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃;
3、检验现场(主要指机房、井道、轿顶、底坑)清洁,没有与杂物电梯工作无关的物品和设备,相关现场(例如层站门口)放置表明正在进行检验的警示牌;
4、对井道进行了必要的封闭。
四、检验依据
1、《电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯》(TSG T7006-2012)
2、《电梯使用管理与维护保养规则》(TSG T5001-2009)
五、声明
1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯》(TSG T7006-2012)中电梯监督检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》(TSG T5001-2009)中电梯年度维保项目及其内容,其它情况未考虑。
2、本自检报告仅作为一种推荐性范本,供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求,施工单位也应进行相应项目的检验、并应合格。
基本信息
设备名称
使用单位代码
使用单位
施工类别
重大维修□
改造□
注册登记代码

安全管理人员
电话
制造单位
产品编号
制造日期
使用地点
用户设备编号
使用日期
施工单位
联系人
电话
维保单位
联系人
电话
规格型号
额定载重量
kg
额定速度
m/s
油缸数量
油缸级数
顶升形式
层站门
层站门
开门方向
控制方式
轿厢尺寸
长宽高
安全钳型式
拖动方式
提升高度
m
顶层高度
m
底坑深度
m
曳引机型号
曳引绳数
根
曳引比
电动机型号
功率 kW,转速 r/min,电压 V,电流 A
控制屏型号
限速器型号
动作速度
m/s
节流阀型号
破裂阀型号
触发机构型式
自查日期:
年月日
下次定期检验日期:
年月日