医学信息学论文：病历书写与icd编码的关系.ppt

疾病和有关健康问题的国际统计分类(以下简称:ICD-10) 、国际疾病分类第九次临床修订本(ICD-9-CM-3)是一项技术性较强的工作。
疾病分类有发生部位、发病时期、病因、病理、临床表现等多项分类轴心和手术的术式、部位、入路、是否有辅助器械等
临床医师****惯书写与疾病诊断、手术名称存在较大的差异,给病案编码造成一定困难。
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1、疾病发生的部位对分类的影响
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各种影像检查对疾病分类的影响
胃腺癌
左肺鳞癌(X光、CT)
鼻咽癌
乳腺癌
膀胱移行细胞癌
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1、疾病发生的部位对分类的影响
前壁急性透壁性心肌梗死
下壁急性透壁性心肌梗死
其他部位的急性透壁心肌梗死

非透壁性心肌梗死

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1、疾病发生的部位对分类的影响
如;医生诊断为肺腺癌,而肺癌的分类轴心是解剖部位,病损部位不同亚目编码各异。
、

;
这些一般在CT 报告中都有详细的描述。
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1、疾病发生的部位对分类的影响
2、疾病发生的发病时期对分类的影响
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起病时间对分类的影响
如:医师在病案首页诊断为:
胎膜早破,,这是一个较笼统的编码,
若病人胎膜早破,在24小时之内产程开始,编码为: ;
若病人胎膜早破,在24小时以后产程开始,编码为:;
若病人胎膜早破,由于治疗而使产程延迟,编码为:。

一般情况下医生会在主诉中描述***流液几小时。编码员在分类时一定要查阅主诉与产程开始的时间,才能准确分类。
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2、疾病发生的发病时期对分类的影响
编码分析:
胎膜早破4小时内产程开始
胎膜早破,在24小时之内产程开始
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2、疾病发生的发病时期对分类的影响
编码分析:
胎膜早破5天才生产
胎膜早破,由于治疗而使产程延迟
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2、疾病发生的发病时期对分类的影响
如:医师在病案首页诊断为均小骨盆
若在有规律的宫缩之前,进行剖腹产手术, ;
若在有规律的宫缩之后,不能自然分娩,进行剖腹产手术,则为梗阻性分娩,。
如:医师在病案首页诊断为“胎儿宫内窘迫”
病程记录中描述“胎儿宫内窘迫”
;
发生在产程开始后则编码为O68
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2、疾病发生的发病时期对分类的影响