有关液体复苏的若干问题探讨.pdf

有关液体复苏的若干问题探讨于东明面对的挑战。理论上只要有休克的风险,就应权衡利弊,尝试液体复苏。关于第二个疑问,��年拯救脓毒症指南委员会在危重症杂志上发表了“��年严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南”,对��版指南进行了修订。在这里,就新版指南关于液体复苏提出的目标标准和胶体液在复苏中的地位进行探讨。���是否是容量负荷的可靠指标�新指南仍沿用��魑V傅家禾甯此盏难A鞫�ρП曜肌<碈�应达到����;����;尿量�痮.���;和上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度分别大于�或�%。这里��曜嫉奶岢龌�贔��.����定律:“心博量等于回心血量且由回心血量决定,并在较大范围内,随回心血量的变化而变化:心肌收缩释放的机械能,取决。化学活力面积’,即肌纤维长度”。而�����P墓δ芮�叩钠教ń锥危�私锥蔚男脑嗍账趿�每搏量�最大。由于完整心肌的肌纤维长度是无法测量的,而肌纤维长度与舒张末期心室容积相关,舒张期心室容积与肌张力相关,肌张力与舒张末期心室内压力相关。即:肌纤维长度一舒张末期心室容积一舒张末期室壁张力一舒张末期室内压力一心房压�行木猜鲅够騊��。因此以��魑H萘扛汉芍副晁坪跛忱沓烧隆H欢��」��年来���甋�����梢丫��为生理学上的金科玉律,仍然有学者对其理论提出质疑,即便是����本人也承认在他的实验中并未发现心室舒张末期压力和心肌收缩力之间“存在恒定的联系”。��年����囊幌钴鲚头治鲋校�占�耸��隽俅惭芯浚���例��V鼗颊撸�多为脓毒症和创伤,�%接受机械通气,临床和实验室证据均符合液体复苏指证�脱Q埂�少尿、心指数低于正常、�����档�,以心搏量或每搏输出量增加作为复苏有效指标,复苏有效率为�%.�%,平均�%。该研究提示,①并非所有的血流动力学障碍的患者都适合液体复苏;②临床常用的反映血流动力学状态的压力指标不能很好的预测对液体复苏的反应。��年����仍谄渎壑�刑岢觯�匝沽Σ问�魑V副昶兰垡禾甯此辗从κ保�缪沽�不升或下降,提示血管顺应性改善,可以继续补液,如压力增高超过����硎拘脑嗷�血管顺应性已达极限,应果断停止复苏。证实压力指标只有动态观察时才具有临床价值。��年���进行早期目标治疗严重脓毒症和脓毒症休克的研究,实验中,早期目标治疗组的死亡率下降了�%。这一研究成果在业内产生了巨大的影响并成为制定相关指南的循证依据。尽管如此,我们仍然存在两点疑问:�⑹匝橐允账跹挂����或血乳酸����/�为液体复苏的指证是否符合“早期”的定义�、复苏目标��.���是否恰当�缘�一个疑问,该研究无从解答,因为临床指标通常只能反应事件的后果而不是事件的危险。既然血压下降提示循环功能失代偿,复苏就应更早进行,而如何做到“尽早”是临床医生需要���.�.
第六届首都急危重症医学高峰论坛成分该研究实际上已经给出了答案。在开始治疗的第�∈保�缙谀勘曛瘟谱榈腃�为�.����,而对照组是�.��.��坪跏笛樽椴⒉惶�谝庵傅寄勘辍W邢阜治鍪匝槭�荩�瘟瓶�始后第�∈保�A鞫�ρё酆现副�����、尿量��锉曷试谠缙谀勘曛瘟谱槲���%,而对照组只有�.�ィ�谧艿墓鄄焓奔淠��小时��阶榈淖芤禾迦肓肯嗤�K得鞲此樟�效的取得主要决定于达标的速度而非补液总量或某种标准的数值。在研究设计上,两组的基本观察指标和治疗手段相同,实验组增加了混合静