不安全事 件根本原因分析法.ppt

不安全事件根本原因分析法
Root Cause Analysis (RCA)
,将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
【C】. 。 。

【B】.符合“C”.,实施具体有效的改进措施。 。

【A】符合“B”.并应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。(科主任例会分析、医疗质量与安全管理委员会会议记录、医疗安全专题会议记录、重大事件分析)
主要内容
RCA的概念
RCA的目标
RCA的四个阶段
RCA案例应用
当意外/事故发生后,您会做出什么选择?
?选择忽略未遂事件——因为不愿花费资源去调查没有造成损失(仍然)的事情。这个选择是小精明大愚蠢。未遂是一个在无损失阶段找出问题的免费机会,防止将来造成伤害。
?选择找出谁要为事故受责和受罚——当组织的人感觉这是调查的真正成果时,他们就不会报告事故,除非实在没有办法掩盖。这使得小问题恶化,直到它们变成大问题,实际上这是非常耗成本的方法
?选择关注每一个意外事件,并识别那些损失潜在性高的事件——我们可以用行动表明,组织的目的是为了修正问题,而不是为了咎责。当这成了一个文化,它的成功就不会局限于安全领域-整个团队的机能将更完善。
如何关注每一个意外事件?从而找出问题所在!
根本原因分析法(RCA)
RCA是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决,而不是仅仅关注问题的表征。
RCA是一项系统化的问题处理过程,包括确定和分析问题原因,找出问题解决办法并制定问题预防措施。
RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。
根本原因分析法(RCA)的起源
根本原因分析法(RCA)起源于美国海军核部门。1979年三里岛核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查,促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展,根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业,被证明是非常实用有效的事故分析方法。
美国JCAHO 1997年才引用至医院不良事件调查。近年来,国际医疗界已认同RCA是提升病人安全的重要方法之一。