大连工业大学学生校外住宿申请表
姓名
性别
出生年月
所在学院
班级学号
政治面貌
家庭详细地址
原寝室
地址
申请校外
住宿原因
(提供相关
证明材料)
学生本人签字: 年月日
校外住宿
详细地址
校外住宿起止时间
年月至
年月
学生本人及
家长联系方式
校外住址固定电话: 学生本人移动电话:
家长联系固定电话: 家长联系移动电话:
校
外
住
宿
承
诺
1、遵守国家和地方法律、法规。
2、遵守居住社区的各项法规和规定。
3、遵守社会公德,不做有损于学校形象的事。
4、对学校教学和管理各项活动必须及时参加。
5、因学生个人原因致使学校无法及时与学生本人联系,而使其本人受到损失的,责任全部由学生个人承担。
6、加强自我防范和保护意识,对个人的人身、财产、行路、住宿等安全负责,如发生意外,学生本人要承担全部责任。
7、凡出现各种安全及责任事故者,学生必须立即搬回学校,不得再申请到校外住宿;对出现违反法纪法规、社会公德,出现有损于学校形象者,除学生本人承担相应的法律法规责任外,学校还将按照有关规定给予严肃处理。
8、如学校或上级部门调整有关规定要求学生搬回校内住宿,则要无条件执行,并在规定之日内搬回学校公寓。
学生本人签字: 学生家长签字:
年月日
学
院
意
见
签字: 年月日
学
生
处
意
见
签字: 年月日
备注
此表一式两份(学生处、学院各一份)
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