特殊护理单元质量管理与监测.doc

特殊护理单元质量管理与监测
编号
评审内容
检查要点
检查方法
得分
扣分理由
该项得分
1
手术室护理质量管理与监测。
1、工作流程合理,符合院感控制要求
(1) 手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能流程和洁污区域分开的基本原则
(2) 有消毒隔离质量评分标准、手术间空气细菌培养监测记录,并有改进措施
(3) 有医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节的管理规范
(4) 遵守《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等相关管理制度并有相应的设施
(5) 有医疗废弃物处理的规范与流程
护理主要检查点:
(1)有限制区、半限制区和非限制区,有区域标识
(2)消毒隔离质量标准(或手术室感染预防与控制评分标准)每月有检查记录及改进措施。空气细菌培养监测有记录。
(3)如果器械在手术室清洗检查手术器械的清洁、消毒及灭菌程序。由供应室集中处理器械的手术室,应检查医疗设备和无菌物品存放的管理制度及落实情况。
(4)外科手消毒:随机抽考护士一名
(5)医疗废弃物分类处置。
2、制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规
(1)有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责
(2)有手术室各级岗位准入制度、培训内容
(3)执行《手术安全核查》制度并有记录
(4)有手术患者标本管理制度、实施记录
(5)建立并实施手术中安全用药制度
(6)建立并实施手术物品清点制度
(7)有手术患者交接、核查护理记录
(1)工作制度:如参观制度、人员着装管理制度、手术安排制度、高值耗材管理制度
工作流程:外来器械管理流程
岗位职责:洗手护士职责、巡回护士职责
(2)岗位准入制度:护士分阶段培训内容与考核项目
(3)有手术安全核查制度、有记录单、核查人员资质、签名等内容
(4)标本存放处设有标本登记本,有标本送检者签名
(5)药物:有制度并落实(注:很多医院术中药物由麻醉科管理)
(6)手术物品清点有制度,查看落实情况
(7)查看手术患者交接单和护理记录单
3、有对各项制度的培训及考核
(详见护士分阶段培训和考核)
查看相关资料,询问护士
编号
评审内容
检查要点
检查方法
得分
扣分理由
该项得分
*4、有专项质量管理考核标准,定期进行质量检查并有记录,有持续质量改进措施
有质量管理小组及成员职责,每月有质量检查评分标准和改进措施,每年有两项持续质量改进项目,每月有科会记要(有质量的相关记录)
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5、有突发事件的应急预案,有演练
1)有突发事件预案:如防火、停电、停水、停气、突发群体意外伤的应急预案。
(防火预案:考核护士)
(2)急救:大出血、中心吸引停止、氧气供应停止、仪器设备故障、坠床的应急程序。
(大出血的应急程序:考核护士一名)
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2
消毒供应中心护理质量管理与监测。
1、工作流程合理,符合院感控制要求
(1) 建筑布局、物品处理流程合理,符合相关规范要求
(2) 消毒工作符合《医院消毒技术规范》的要求
(3) 有灭菌效果监测设施设备,有操作流程与判定标准
(4) 物品的清洗、消毒符合“清洗消毒及灭菌技术操作规范;清洗消毒及灭菌效果监测标准”的要求有监测记录