中小学生睡眠质量问卷（小学）.doc

(小学生适用)
亲爱的同学:
你好!为了促进你健康成长、愉快度过学校生活、圆满完成学业,我们组织本次问卷调查。问卷调查结果仅用于研究,不涉及对个人或学校评价。问卷共分两个部分,可能需要用15分钟时间填写。请你仔细读题,耐心、如实填写。对你的支持表示衷心感谢!


第一部分
请在以下各题的选项中选出符合你的一项,在前面的□内划√。请注意第6题,可能你估计并需要填写具体的数字。
□中心校、村小或教学点□县镇或城市学校
□男□女
□四年级□五年级□六年级
□无□1节□2节□3节□4节□4节以上
□1小时以内□多于1小时
□是□否
非住校的同学请估计:每天上学花在路上的时间总共大约分钟。

□无□半小时□1小时□2小时
(包括体育课)大约是
□无□1小时□2小时□3小时□4小时

□是□否
住校同学同寝室的人是否会影响你的睡眠
□是□否
第二部分
下面一些问题是关于你最近1个月每天晚上的睡眠情况,请选择回填写最符合你近1个月实际情况的答案。请回答下列问题!
1. 近1个月,晚上上床睡觉通常在点钟。
2. 近1个月,从上床到入睡通常需要分钟。
3. 近1个月,通常早上点起床
4. 近1个月,每夜通常实际睡眠小时(不等于卧床时间)。
5. 最近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼(请在符合的选项下划√):
序号
情况描述
选项
无
少于每
周1次
每周
1-2次
3次或
3次以上
a
入睡困难即30分钟内不能入睡
b
夜间易醒或早醒
c
夜间去厕所
d
呼吸不畅
e
咳嗽或鼾声高
f
感觉冷
g
感觉热
h
作噩梦
i
疼痛不适
j
其它影响睡眠的事情
如有,请说明:
对下列问题请选择1个最适合你的答案,并把答案的序号填写到题目前面的括号内:
( )6. 近1个月,总的来说,你认为自己的睡眠质量①很好②较好③较差④很差
( )7. 近1个月,你常感到困倦吗①无②<1次/周③1-2次/周④≥ 3次/周
( )8. 近1个月,你学****感到困倦吗①没有②偶尔有③有时有④经常有
( )9. 近1个月,你是否长期处于生病状态(指生病时间多于10天)①是②否
( )10. 近1个月,你周末等假期起床的时间经常是①7:00前②7:00-9:00 ③9:00后
谢谢你的参与!闰奄赶朝坑贵仟金愁狙仇猛拖辖具哆满道砌瘟坐贸符溺介狭萝婚玖意屉箱孔垒筑槐病墨浇昏驻仲翼奉拭执宝