【医疗保险】咸阳市2012年城镇职工大额医疗补助办法.doc

咸阳市2012年城镇职工
大额医疗补助办法
第一条  为了进一步完善我市医疗保险体系,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《陕西省城镇职工大额医疗补助暂行办法》的规定,结合我市实际,制定本办法。
第二条  大额医疗补助缴费标准为8元/人·月。大额医疗补助费原则上由参保职工个人负担,单位代收代缴。参保职工个人负担确有困难的,单位可酌情补助。
第三条  大额医疗补助费用由医疗保险经办机构负责征收,缴财政专户统一管理。参加基本医疗保险的单位应同时参加大额医疗补助保险。
第四条  参保单位必须在年检时一次性足额缴纳本单位参保职工一个参保年度的大额医疗补助费用,新参保单位必须在参保时一次性足额缴纳本单位参保职工参保当月至12月的大额医疗补助费用,未按时足额缴纳的,全体参保职工不得享受当年度大额医疗补助待遇。
第五条 大额医疗补助年最高支付限额(患白血病、恶性肿瘤、接受器官或组织移植术、需长期进行血液透析或腹膜透析的患者除外)。患白血病、恶性肿瘤、接受器官或组织移植术、,主要用于解决以下费用:
(一)参保职工一个参保年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上,(不含基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分。患白血病、恶性肿瘤、接受器官或组织移植术、)以下的医疗费用;
(二)应用立体定向放射装置(γ—刀、X—刀)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用;进行器官、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管(冠状动脉搭桥术除外)、骨、骨髓移植、置换的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用;心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗项目的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用;
(三)部分普遍开展的高新技术项目的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用;
(四)参保职工在急诊、门诊抢救时发生的符合城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用;
(五)门诊大额慢性病、门诊特殊病应由医疗保险基金支付的费用;
(六)精神疾病在定点医疗机构、结核病和艾滋病机会性感染在专科定点医疗机构住院所发生的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗费用。
第六条 精神疾病住院治疗在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下,可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,参保职工自付20%,大额医疗补助支付80%(市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准)。
第七条 结核病在专科定点医疗机构住院治疗,在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下,可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,参保职工自付20%,大额医疗补助支付80%(市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准)。
第八条艾滋病机会性感染在专科定点医疗机构住院治疗,在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下,可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,参保职工自付15%,大额医疗补助支付85%(市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准)。
第九条参保职工在门诊发生的符合城镇职工基本医疗保险政策规定的急诊、抢救医疗费用,在扣除500元起付标准金后,城镇职工医疗保险统筹基金支付70%,个人自付30 %。
门诊急诊、抢救病种范围(经门诊急诊、抢救死亡者不受病种限制):昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭。
经门诊急诊、抢救的参保职工报销时需提供正式有效发票、急诊病历(需加盖就诊医院医保科公章)及医疗保险卡。
第十条参保职工在市内定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗费用进入大额医疗补助部分按下表规定实行三方分担。
医疗机构级别
患者自付(%)
医疗机构承担(%)
大额医疗补助
支付(%)
三级
8
13
79
二级
8
11
81
一级(含挂社区卫生服务中心的一级)
6
9
85
社区卫生服务中心
6
7
87
第十一条参保职工中的转院人员在指定医疗机构、异地人员在异地定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗费用(病种支付疾病除外)进入大额医疗补助部分,参保职工负担10%,剩余部分由大额医疗补助支付。 
第十二条城镇职工患下列疾病(简称病种支付疾病)住院治疗按下表规定执行:
医院级别
费用限额
基金支付
病种名称
三级医院
二级医院
一级医院
社区卫生服务中心
医疗费用限额(元)
基金支付限额(元)
医疗费用限额(元)
基金支付限额(元)
医疗费用限额(元)
基金支付限额(元)
医疗费用限额(元
基金支付限额(元)
大面积脑梗