出血性脑血管病的治疗PPT课件.ppt

出血性脑血管病
内科治疗
脑出血
背景
脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)是指非外伤性脑实质内的出血。发病率为60~80/10万人口/年,在我国占急性脑血管病的30%左右。其发病率比SAH高两倍;与脑梗死和SAH相比,它所导致的死亡和重大残疾要多得多。急性期病死率约为30%~40%,是急性脑血管病中最高的。在脑出血中,大脑半球出血约占80%,脑干和小脑出血约占20%。
近年来,许多有关急性缺血性卒中的治疗和预防的大规模随机临床试验已经完成或正在进行中,但对于脑出血而言,相关的随机治疗试验却要少得多。脑出血的治疗指南目前可供参考的主要有两个:①中国脑血管病防治指南(中华医学会神经病学分会,);②自发性脑内出血的治疗指南(美国心脏病协会卒中委员会,1999)
背景
病因
脑出血的病因多种多样,应尽可能明确病因,以利治疗。下面介绍常见的病因及诊断线索。
高血压性脑出血:50岁以上者多见;有高血压病史;常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥;无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据。
脑血管畸形出血:年轻人多见;常见的出血部位是脑叶;影像学可发现血管异常影像;确诊需依据脑血管造影。
脑淀粉样血管病:多见于老年患者或家族性脑出血患者;多无高血压病史;常见的出血部位是脑叶,多发者更有助于诊断;常有反复发作的脑出血病史;确定诊断需做病理组织学检查。
溶栓治疗所致脑出血:近期曾应用溶栓药物;出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。
抗凝治疗所致脑出血:近期曾应用抗凝剂治疗;常见脑叶出血;多有继续出血的倾向。
瘤卒中:脑出血前即有神经系统局灶症状;出血常位于高血压脑出血的非典型部位;影像学上早期出现血肿周围明显水肿。
临床特点
多在动态下急性起病
典型表现突发局灶性神经功能缺损,进展过程自数分钟至数小时,伴有头痛、恶心、呕吐、意识水平下降,以及血压升高。
51%~63%的ICH患者其神经症状呈逐渐进展加重,而34%~38%的患者则在发病时症状达高峰。相比而言,仅有5%~20%的不同类型的缺血性卒中亚型和14%~18%SAH患者具有进行性症状加重。在许多ICH病人中,神经缺损的进展常常是由进行性出血以及病后数小时内血肿扩大所致。
脑血管造影(DSA):中青年非高血压性脑出血,或CT和MRI检查怀疑有血管异常时,应进行脑血管造影检查。脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外漏的破裂血管和部位。
脑血管造影的时机决定于病人的临床状态和医师对手术紧迫性的判断。比如,脑叶大血肿的年轻病人伴急性脑疝形成者并不适合进行术前血管造影。相反,一位稳定的颞叶小血肿的老年患者,轻度的局灶性损害,CT发现提示动静脉畸形者,则应当在手术清除血肿前进行血管造影。
诊断:(总结与推荐)
ICH是最高程度的医学急症,早期常常出现神经功能的恶化或死亡。急性卒中的病人中如果出现呕吐、早期出现意识水平变化、血压升高等提示ICH。
疑诊ICH的患者,头部CT是早期评价患者可选的影像学手段(一级证据,A级推荐)。
对所有没有明确出血原因、准备外科手术的病人,尤其是年轻、血压正常、临床状态稳定的病人来说,都应进行脑血管造影(V 级证据,C 级推荐)