赣州市职工生育保险津贴待遇申报表-模板2.doc

赣州市职工生育保险津贴待遇申报表
申报单位及职工基本情况(以下栏目由单位及个人填写)
单位开户名全称
单位
开户行
单位帐号
单位
联系电话
职工姓名
性别
身份证
号码
参保时间
第
一
联
:
填
报
单
位
存
档
出生证
号码
生育服务证号码
一胎生育小孩个数
生育保险津贴类型
□顺产□难产□剖宫产□流产□计划生育手术□宫外孕
单位申报意见
本人意见:
单位意见: (参保单位盖章)
本人签字: 年月日
经办人: 联系电话: 年月日
生育津贴审核情况(以下栏目由经办机构填写)
享受生育保险津贴天数类别(勾选):□①取宫内节育器1天□②放置宫内节育器3天□③结扎输精管7天□④结扎输卵管21天□⑤怀孕未满4个月流产的15天□⑥宫外孕30天□⑦怀孕满4个月(含4个月)7个月以下流产或引产的42天□⑧妊娠7个月以上(含7个月)顺产或引产的98天□⑨分娩时遇有难产实施助产手术(钳助产、胎吸)或剖宫产手术的,增加津贴15天;□⑩正常受孕生产多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加津贴15天;
经审核符合享受生育津贴的天数
天
所在用人单位上年度月均缴费工资
元
生育津贴=所在单位上年度职工月生育保险平均缴费工资(元)÷30(天)×假期天数
生育津贴
万仟佰拾元角分整(￥: )
经办机构审核意见
初审意见(盖章)
经办人: 年月日
复核意见
审核人: 年月日
审批意见
审批人: 年月日
备注:1、此表一式三联,参保单位一联、生育保险经办机构两联;2、所需资料见《赣州市职工生育待遇支付需提供的资料》(附件3);
3、生育津贴与产假期间职工本人工资不能重复享受;
4、表由单位经办人负责填报,并附经办机构要求的其它材料一并交经办机构业务审核。