人民医院住院病历书写质量评估标准.doc

病案号: 科室: 质控医师: 主管医师: 日期:

缺 陷 内 容
扣分标准
扣分
病
案
首
页
10分
医疗信息未填写(指空白首页)
单项否决﹙丙级﹚
传染病漏报
单项否决﹙乙级﹚
血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误
单项否决﹙乙级﹚
主要诊断选择错误
3
无科主任、主(副主)任医师签字
2
医院感染未填
2
药物过敏未填写
2
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
1/项 
入
院
记
录
20分
无入院记录(由实****医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录)
单项否决﹙丙级﹚
入院记录、再入院记录未在24小时内完成
单项否决﹙乙级﹚
无主诉
3
主诉描述有缺陷
2
无现病史
4
现病史描述有缺陷
3
主诉与现病史不符
2
无既往史/家族史/个人史
1/项
无体格检查
4
体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征
3
无辅助检查记录
2
无专科检查
3
专科查体记录有缺陷
2
无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷
2
缺住院医师、主治医师签字和确诊日期
3
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
1/项
首次病程未在患者入院后8小时内完成
单项否决﹙乙级﹚
病
程
记
录
50分
首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划之一者
单项否决﹙乙级﹚
患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录
单项否决﹙乙级﹚
医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录
单项否决﹙乙级﹚
24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录
单项否决﹙乙级﹚
对危重症者不按规定时间记录病程
单项否决﹙乙级﹚
疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录
单项否决﹙乙级﹚
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
单项否决﹙乙级﹚
无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字
单项否决﹙丙级﹚
中等以上手术无术前讨论记录
单项否决﹙乙级﹚
新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认
单项否决﹙乙级﹚
无麻醉记录
单项否决﹙丙级﹚
手术记录未在术后24小时内完成
单项否决﹙乙级﹚
无手术记录
单项否决﹙丙级﹚
植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
单项否决﹙乙级﹚
无死亡抢救记录
单项否决﹙丙级﹚
抢救记录未在抢救后6小时内完成
单项否决﹙乙级﹚
缺死者家属同意尸检的意见及签字记录    
单项否决﹙乙级﹚
对病情稳定的患者未按规定时间记录病程
3
无阶段小结
3
                    缺   陷   内    容
扣分标准
治疗或检查不当
3
病情变化时无分析、判断、处理及结果
3
检查结果异常无分析,判断,处理的记录
2
重要治疗未做记录或记录有缺陷
2
未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明
2
无上级医师常规查房记录
3
上级医师查房无重点内容或未体现教学意识
2
无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写(空白)
2
自动出院或放弃治疗无