家庭经济困难学生认定申请表.doc

上海震旦职业学院家庭经济困难学生认定申请表
学院: 专业: 班级: 学号:_______________
学生基本情况
姓名
性别
联系电话
民族
身份证号
政治面貌
入学前户口
□□
家庭住址
家庭联系电话
(区号)-
家庭邮编
学费标准
元/年
住宿费标准
元/年
是否愿意参加慈善或志愿活动
是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学
家庭经济困难情况调查
家庭类型
□□□
注:;;
家
庭
人
口
姓名
年龄
与学生关系
工作(学****单位
职业
年收入(元)
健康状况
家庭经济收入
城镇
家庭人口共_____人,全家年收入____________元,人均月收入___________元
全家年支出____________元,人均月支出___________元
农村
家庭人口共_____人,全家年纯收入____________元,人均年纯收入_______元
全家年支出____________元,人均月支出___________元
家庭经济困难的原因(可多选)
□(申请时请提供民政部门颁发的残疾证复印件);
□(申请时请提供最近一年治疗费用的清单复印件);
□(申请时请提供当地政府证明);
□(申请时请提供低保证明及其存折复印件)
□,父母暂时双失业(下岗)或一方失业(下岗)(申请时请提供)
□(含2名)同时在高中或大学上学,家庭经济负担较重(申请时请提供情况说明);
□(如祖父母等)需要赡养(申请时请提供情况说明);
□8. 家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的(申请时请提供当地政府证明);
□,经济条件相对较差(申请时请提供情况说明)
□10. 由于生病举债、生意亏本等原因无力偿债的(申请时请提供情况说明);
□11. 由于其他特殊情况造成家庭经济情况特别困难的学生。请注明__________________________。
影响家庭经济状况有关信息
,拥有其他不动产的情况:_______________________________________。
(现金、股票、债券等)约_____________________元
:______________________________________