城镇职工医疗保险中心关于医疗保险的调查报告.docx

城镇职工医疗保险中心关于医疗保险调查报告
根据(XX市劳动和社会保障局关于开展就业和社会保险专项调查的通知)(渝劳社办发(xx)160号)文件要求,我中心组织相关人员对xx年以来医疗保险的情况进行了调查统计,现将情况报告如下:
一、基本情况:
我县于xx年起开始施行城镇职工医疗保险。截止xx年6月,参加城镇职工基本医疗保险人数16023人,其中在职职工11536人,退休职工4487人。xx年7月,我县启动了城乡居民合作医疗保险,城镇居民正在参保过程中,估计参保人数共计33万人(其中城镇居民4万人,农村居民29万人)。
二、存在的主要问题:
(一)基本医疗保险统筹基金收支平衡压力很大(为便于分析,我们将基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金,因为个人账户基金实际上不能用于统筹支付,所以只分析可以统筹支付的基金,在本报告中称为统筹基金)。
我县基金收入的基本稳定与基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖锐。从xx年至xx年,基本医疗保险统筹基金收入的平均增长速度为6%,而基金支出的平均增长速度为33%。
我县基本医疗保险统筹基金收支的突出矛盾从xx年开始表现出来,xx年全年统筹基金收入万元,支出万元,当年余额仅为万元,表示当年收支已经达到失衡的边缘。xx年,统筹基金收入597万元,支出667万元,当期余额-70万元。xx年,医疗保险统筹基金收入577万元,支出465万元,当年结余112万元,结余数额很校按此趋势发展,预测我县基本医疗保险统筹基金到xx年,收支平衡压力将很大。从全国、全市、全县的基本医疗保险运行情况看,我县基本医疗保险统筹基金的这种趋势发生逆转的可能性甚微,除非进行政策的有效调整。
(二)存在问题的主要原因。通过对运行以来的各方面进行全面分析,出现这一突出问题的原因主要有以下几个:
1、我县特殊政策形成的特殊原因。以下是我县与其他区县相比较具有的特殊政策形成的风险,属于个性原因。
(1)参保规模和征缴基数的影响,使基金收入总量校
①参保规模小,形成我县基本医疗保险的固有风险。我县基本医疗保险的参保人数只有万人,比其他许多县都少。保险这个特殊的行业遵循其固有的“大数法则”,即规模越大,风险越小,所以,我县基本医疗保险的风险本身较大。
②基金征缴基数使我县基本医疗保险的风险进一步扩大。我县基本医疗保险实行的是单基数征缴,即基本医疗保险基金的征收基数为在职职工工资,退休职工工资不计入缴费基数;同时在职职工个人要缴纳一定费用,退休职工个人不缴费(除大额医疗基金人月均缴2元外)。与其他一些区县有所不同的是两个方面:一是单基数与双基数的问题,南川、梁平等县实行双基数缴费,就是退休职工个人虽不缴费,但所在单位要以退休职工的工资为基数缴费。如果按双基数征收,以我县目前%的比例,每年应对退休职工征收基金约230万元。二是工资基数的不高。我县参保职工平均工资较低。
以上两个原因,致使我县基本医疗保险基金的收入总量不足以支撑支出的增长。
(2)报销政策的影响,使基金支出增大。
我县基本医疗保险的费用报销政策较为优惠。我县xx年平均报销率为医疗总费用的%(包括医疗补助),在全市处于高位。据考察,其他区县在65%左右,主要原因是其他区县均未实行医疗补助政策。我县优惠的报销政策对参保职工是有利的。但是,部分政策在实践中被参保职工“过分合理化”运用,增加了基金平衡的难度。
①基本医疗补助政策影响。(按政策,只有公务员才实行医疗补助,但我县的作法是将医疗补助政策扩大到所有参保人员,参保单位按工资基数的一定比例筹集医疗补助资金,目前按2%左右,其中行政事业单位由财政解决;补助办法是对报销比例较低的情况进行补助,提高总体报销水平)。我县基本医疗补助政策在提高职工医疗保险待遇的同时,也减弱了基本医疗保险基本政策(暂行办法)中对住院“门槛费”和转外就医的控制,使职工普遍小病住院,住院人次大幅度上升,转外就医成风。可以说,对起付线和转院自付部分的补助促进了小病住院和盲目转院的发生。
a、小病住院使住院人次率陡增。我县xx年住院人次率%、xx年%、xx年%、xx年%、xx年%。xx年小病住院(此处指一次住院医疗费用总额在800元以下的;此种情况在医疗补助政策实行前由于个人支付比重高,一般情况不住院治疗)159人次,xx年小病住院478人次,比xx年增加319人次。xx年小病住院607人次,xx年687次。xx年小病住院占同期总住院人次的20%左右。据了解,其他区县的住院人次率在10%——15%。出现这种情况的原因很多,医疗补助是重要因素之一。实行
医疗补助政策后,住院费用报销的起付点实际上大幅度下降(我县暂行办法中设置的起付线为一级医院509元、二级医院元、三级医院元;实行补助后,实际支付的起