江西省乡村医生执业注册申请审核表.doc

江西省乡村医生执业注册申请审核表
姓名:

执业地点:

执业证书编码:□□□□□□□□□□□□□□
填表时间: 年月日
江西省卫生厅监制
姓名:
性别:
民族:
近期免
冠小二
寸照片
出生年月: 年月
文化水平:
身份证号: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭地址:
联系电话:
毕业学校:
专业学历:1、无医学专业学历,2、中专水平,3、中专,4、专科,5、本科。
从事乡村医生时间:□□□□年共计□□年
岗位培训合格证书:1、有
2、无
执业机构地点: 县(市、区) 乡(镇) 村自然村
执业许可证号码:□□□□□□□□□□□□
邮政编码:
本人确认以上信息无误,符合执业注册条件:
1、取得省级教育行政部门认可的中等以上医学专业学历;
□2、在村医疗卫生机构连续工作20年以上;
□3、按照省级卫生行政部门制定的培训规划,接受培训取得合格证书;
□4、经培训并参加江西省乡村医生执业考试合格。
现申请乡村医生执业注册。
申请人(签名): 年月日
拟聘用机构意见:
1、以上情况属实,同意聘用。
负责人签名:
(公章)
年月日
拟执业地乡(镇)卫生院意见:
1、在村医疗卫生机构连续执业20年以上。
□1、以上情况属实,同意聘用。2、不同意聘用。
负责人签名:
(公章)
年月日
县(市、区)卫生局业务审查意见:
符合执业注册条件□1 □2 □3 □4
不予注册情况□1 □2 □3
业务股(室)负责人签名:
年月日
县(市、区)卫生局审批意见:
局负责人签名:
(公章)
年月日
相关证件粘贴处
申请人身份证明
乡村医生证书
毕业证
岗位培训合格证书
医疗机构执业许可证
执业考试成绩
执业证书相片
填表说明
一、本表供乡村医生申请乡村医生执业注册时使用。
二、一律用钢笔填写,内容要真实、准确、具体,字迹要端正清楚。
三、乡村医生信息部分由本人填写,审核意见部分由有关部门填写并盖章。有“□”的请在“□”内填写相对应的数字,封面执业证书编码由县卫生局录入微机,自动生成编码后填写。
四、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
五、“毕业学校”填写取得国家承认的医学专业的最高学校名称;“专业学历”指填表人所取得的国家承认的最高医学专业正规学历。接受乡村医生教育,取得“岗位培训合格证书”的学历一律填写“中专水平”。
六、“岗位培训合格证书”指接受培训取得省卫生厅颁发