专项方案专家论证审查委托书.doc

专项方案专家论证审查委托书
(脚手架工程)
东莞市建筑科学研究所:
兹委托贵所组织专家对工程脚手架工程施工方案进行专项论证审查。(本脚手架工程有关信息以及委托审查资料清单详见附表、附件)
我单位郑重承诺:对附表、附件所填内容及提交资料的真实性负责,并承担相应的法律责任。
附件:专项方案专家论证审查资料清单
委托单位:(公章)
经办人/联系电话:
年月日
附件
专项方案专家论证审查资料清单
(脚手架工程)
填表日期: 年月日
工程名称
工程地址
镇/区路/街号
建设单位
联系人/电话
监理单位
联系人/电话
施工单位
资质等级
联系人/电话
主体工程
概况
建筑面积: m2; 地面以上总高度: m
层数:地上层/地下层
脚手架
工程信息
脚手架类型:
□搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程;
□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程;
□架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。
脚手架搭设高度: m
委托审查资料明细表
项目
序号
送审资料名称
份数
备注
是/否
符合要求
1
施工单位资质复印件
1
注明“此复印件与原件相符”,加盖施工单位公章
□是/□否
2
专项施工方案原件
8
A4规格,附图可放大幅面,编制人及单位技术负责人签字,盖施工单位公章。专项施工方案封面应采用《广东省建筑施工安全管理资料统一用表》GDAQ21101或GDAQ21102,方案中应包含方案编制、审核人员名单及学历、专业、职称、职务等情况,应附工程项目部相关的专职安全生产管理人员、特种作业人员名单及其安全生产考核合格证书、特种作业资格证书(加盖施工单位公章的复印件)
□是/□否
3
施工方案报审表原件
2
采用《广东省建筑施工安全管理资料统一用表》GDAQ21103
□是/□否
4
与脚手架相关的经施工图审查合格的结构平面图、建筑立面及剖面图等
6
可为复印件,经施工图审查合格(盖有施工图审查章)
□是/□否
说明:除特别注明外,提交的复印件(其中一份)均应加盖委托单位公章并注明“此复印件与原件相符”。