杂物电梯定期自检报告.doc

杂物电梯定期检验自检报告
(试用模版)
设备注册代码
使用单位名称
设备使用地址
使用单位设备编号
企业自检人员
维修保养单位(盖章) 技术负责人(签字)
年月日年月日
填写说明
1、“控制方式”填写用的代号:
控制
方式
手柄开关控制、自动门
手柄开关控制、手动门
按钮控制
、自动门
按钮控制
、手动门
信号控制
集选控制
并联控制
梯群控制
代号
SZ
SS
AZ
AS
XH
JX
BL
QK
2、自检结果栏统一规定为:检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”,每个自检结论栏只填写唯一的结论。
3、有测试数据的项目应填写实测数据,有需要说明的项目,可用简单文字说明。
4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写,不应有空项,对于不适用的项目填写无此项。
5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯,***装置;(2)的项目,间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验;其它标有★的项目,可以不检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时((3)项),(1)项试验。
7、本报告书如果填写有误,应画双斜线进行杠改,在旁边写上更改后数据,更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。
8、本报告书应手工填写,不得采用复印件或其它方式替代填写。
9、自检过程中如有不合格项目,应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况,如没有则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。
10、本报告书的结论页应如实填写自检结论。
11、本报告书的封面和结论页必须有维保单位技术负责人、维保人员、质检员的签字和日期,并加盖安装施工单位公章,否则本报告书无效。
12、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。
13、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
14、本报告书原件交检验机构存档。
杂物电梯定期检验自检报告书
设备名称
规格型号
制造单位
产品编号
制造日期
施工单位
施工单位许可证编号
施工类别
□安装(含移装);
□改造; □重大维修
安装地点
使用登记编号
使用单位地址
维护保养单位
设备
技术
参数
额定载重量
kg
额定速度
m/s
层站数
层
站
控制方式

开门方向
□垂直; □旁开; □中分
主机型号
悬挂绳(链)数
限速器型号
轿厢尺寸
宽
mm
深
mm
高
mm
检验主要仪器设备
□万用表□绝缘电阻测试仪□塞尺□线锤
□游标卡尺□钢直尺□卷尺□便携式检验灯
□验电器及常用电工工具□其它
备注
项目
自检内容与要求
自检结果
检验结论
1
技
术
资
料

制造
资料
(1)制造许可证明文件,其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数;
(2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书,其内容能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数;
(3) 产品质量证明文件,注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术参数,以及门锁装置、限速器(如果有)、安全钳(如果有)、破裂阀/节流阀(如果有)、含有电子元件的安全电路(如果有)、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号等内容,并且有杂物电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期;
(4)
安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料
门锁装置型式试验合格证
限速器型式试验合格证
限速器调试副本
安全钳型式试验合格证
破裂阀型式试验合格证
含有电子元件的安全电路型式试验合格证
驱动主机型式试验合格证
控制柜型式试验合格证
(5) 电气原理图或者液压系统图,电气原理图包括动力电路和连接电气安全装置的电路;
(6) 安装使用维护说明书,包括安装、使用、日常维护保养和应急救援说明;
(7) 机房及井道布置图,其井道顶部和底坑内的净空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离等满足安全要求;
(8) 其他必要的资料,例如:杂物电梯的轿厢、对重(平衡重)之下确有人能够到达的空间,或者采用一根钢丝绳(链条)悬挂的情况下的防护说明;是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明。
注A-1:上述文件如为复印件则必须经杂物电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章;对于进口杂物电梯,则应当加盖国内代理商的