独生子女父母光荣证申领表
夫妻照片
姓名
民族
出生日期
身份证号码
联系电话
女
男
现居住地
户籍地
女
男
生育(收养)子女情况
姓名
性别
出生年月
身份证号码或出生医学证明或收养证号码
生父姓名(仅收养)
生母姓名(仅收养)
声明
______和______郑重声明:我(们)只有一个子女(含一方或双方再婚前生育,收养的子女)。
声明情况属实,如有虚假或隐瞒,我(们)愿承担由此产生的一切法律责任。(抄写)_____________________________________________________________
女方签字年月日男方签字年月日
单位或村(居)委会意见
女方单位意见或户籍地村(居)委会意见
男方单位意见或户籍地村(居)委会意见
(盖章)
(盖章)
负责人年月日
负责人年月日
登记地乡(镇)、街道计划生育部门意见
(盖章)
经办人(签字) 年月日
独生子女父母光荣证编号
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