船员健康检查表.doc

船员健康检查表
Seafarers Medical Examination Form
姓名/ Name:
性别/ Sex:
船员类型/Category: □海船船员/Seafarer
□内河船舶船员/Seaman of inland waterway vessels
任职岗位/Rank:
出生日期/Date of Birth:
国籍/Nationality:
身份证号码/护照号码
ID No. / Passport No.:
联系电话/Tel. No.:
新签发健康证书号码
Number of new medical certificate:
体检须知:
。
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,体检前一天晚8点后禁止饮食。
,不得减项。主检医师填写检查结果要规范,结论栏要如实写明“合格”、“不合格”;如有限制,请列明;如不合格,简要说明原因。
、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X线检查、心电图为基本检查项目,体检医师根据实际健康检查情况可增加特殊检查。
6. 超声波检查仅限于有症状或病史者,或者年满40岁的男性和年满35岁的女性。
7. 有船员职业限制和禁忌证症状的需进行相关检查。
、胆、胰、脾、双肾,妇科超声波检查项目包括子宫、双侧附件。
9. 健康检查表应附血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X光检查、心电图、超声波检查、听力检查报告,餐饮服务船员还应附大便细菌培养检验报告;“主检医师签名”栏内必须经相应的医师签名,船员健康体检机构必须盖公章,否则无效。
、船员服务机构、船员用人单位、海事管理机构应对船员医学隐私予以保护。
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船员健康检查记录
检查日期: 年月日
:有∨没有×
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□ ***倾向□
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□ 、关节脱位□
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(以上内容由船员本人在体检前填写完成)
:以上填写内容真实。船员签名:
,请详细描述。
医生签名:
填表请用蓝或黑色钢笔,字迹清楚。
过去病史请写明日期、病名、诊断医院。
以下均由检查医师填写,涂改无效。
The following items to be filled up by doctors, no alteration.
姓名/Name: