全科医生的临床诊疗思维PPT课件.ppt

全科医生的临床诊疗思维
国内外许多文献报道,与几十年前相比,
临床误诊率并无相应下降,甚至反而上升。
例如:德国Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究—在1959,1969,1979,1989,1999/2000年分别随机抽取100例住院死亡病人进行尸检和病理检查,验证病人生前的临床诊断,结果显示:这五个年份的临床误诊率分别为7%,12%,12%,11%,11%。各种检查的假阴性率(漏诊率)分别为24%,30%,22%,34%,41%;假阳性率(误诊率)分别为7%,11%,9%,7%,15%。
(摘编自Wilhelm Kirch,et al. Healthcare quality: Misdiagnosis at a university hospital in five medical eras. J Public Health, 2004, 12(3):154-161)
案例 1
1959~1989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的
检查技术诊断价值比较表
诊断技术
1959,1969,1979,1989
(400具尸检验证)
1999/2000
(100具尸检验证)
诊断符合率
(%)
误导率
(%)
诊断符合率
(%)
误导率
(%)
病史
73
-
84
-
体格检查
62
2
75
5
标准的
实验室检查
22
2
67
3
影像学检查
35
7
34
25
心电图
23
4
30
3
微生物学检查
18
3
23
8
组织、
细胞学检查
28
2
37
13
一、以病人为中心的
全科医疗服务的系统思维模式
全科医学的方法论:系统性思维
生态健康问题
社会
社区生活问题综合性系统性思维
家庭

个人心身疾患、身心疾患
躯体疾病
分析性还原性思维
系统症状、体征、实验室(+)、影像(+)
器官
组织
细胞
分子
病理变化
病理反应
发展静止
病理过程
患者描述不适
收集信息
两个框架平行探询
病人框架
背景
患病体验
期望
健康信念模式
疾病框架
病史
症状
体征
辅助检查
社会心理学评价
生物学诊断、鉴别诊断
综合、全面评价
↓↑
说明病情、与病人协商→确定方案
以人为中心的应诊过程
二、以问题为导向的
全科医疗诊疗思维模式
(一)全科医疗的健康问题涉及——
病人症状(主观体验)
体征、辅助检查(客观证据)
疾病、预后(诊断、处理、治疗、疗效评价)
心理/精神问题、心身疾病
个体、群体预防
病人需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预
解决现实健康问题有关的社会、经济问题
与健康有关的家庭、社会环境、自然环境
社会保健制度、法律法规
总之,以健康为中心,贯穿各个生命周期、覆盖防、治、保、康,从生物-心理-社会全方位提供服务。
以病人为中心,问题为导向(problem oriented/based)的诊疗思维非常重要。
在基层卫生保健服务中,大部分健康问题尚处于早期未分化阶段,绝大多数病人都是以症状(问题)而不是以疾病就诊,并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起(或一过性的),往往无需也不可能做出病理和病因学诊断,而有些症状根本就是由于心理、社会因素引起的。
1、常见症状
发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、乏力、消瘦、肥胖、便秘
生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、***异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物